臨床研究是醫生的天職天命

王 辰

·專家訪談·

臨床研究是醫生的天職天命

王 辰

[編者按]中國工程院院士、中日友好醫院院長王辰教授曾在“第五屆重大疾病防治科技創新高峰論壇”等場合多次呼吁“臨床醫生都應是研究者”。目前社會上有種偏見，認為醫生可以不做研究，甚至有人將醫生與研究割裂開來。但在王辰院士看來，醫生注定就是研究者。為此，海軍總醫院呼吸內科韓志海主任對王辰院士進行了專訪。

臨床醫學；臨床經驗；臨床研究；臨床醫生

臨床研究是醫學研究的重要組成部分。臨床醫生的醫學知識及技能多來自于師生相傳、書本的間接知識或臨床實踐的直接經驗。臨床實踐得到的直接經驗，多數是自己有限的臨床感悟，是初級的認識，沒有經過嚴格科學方法的驗證，有時并不一定正確。只有經過科學方法驗證過的直接經驗，才能形成高級的經驗，能有效地指導臨床工作，改變臨床實踐，可以傳之業內，放之四海。

1 臨床研究是醫學研究的重要組成部分

我在查房時問醫生:“什么是你的臨床直接經驗?”他們回答:“就是摸爬滾打，日復一日的臨床工作。”單有這個經驗就夠嗎，我們需要思考。我們如此珍視的所謂來自臨床的直接經驗是寶貴的，是作為醫生的基本要素，但必須要知道，它還是粗淺和模糊的，是還沒有經過科學方法驗證的經驗。

我們有沒有別的直接經驗?我問到臨床醫生的時候他們無言了，說這個好像就是我們的直接經驗。實際上，有一個更高層次的直接經驗，就是來自研究，尤其是來自針對臨床問題提出的臨床研究。這個臨床研究是在科學上發現問題，而且是過去醫療實踐中不足的，然后提出和凝練問題，用創新思維和方法解決問題，從而改善今后的診療事件，這就是臨床研究。這樣高層次的臨床直接經驗可以改善醫學界臨床實踐，是我們應無比珍視的。只有從事研究工作的醫生，才能站到醫學的巔峰上，才能引領醫學的發展，成為醫學的促動者。

1.1 我國目前臨床研究的現狀 目前，我國臨床研究的現狀是“資源多產出少”。醫學研究分為臨床醫學研究、基礎醫學研究、預防醫學研究三大類。我國目前臨床醫學研究有其內在的優勢，但總體上來講是處于相對落后的狀態。我國臨床研究的優勢表現在臨床研究資源豐富。我國人口眾多，病例數多，且病例較集中于大醫院/醫學中心，住院患者、門診患者人數眾多，相對易于組織和觀察，同時研究成本較低。數據顯示，2011年美國年住院人數約3 600萬例，平均住院日4.5 d；而中國年住院人數15 298萬例，平均住院日10 d或更長。相對于美國的觀察人數和住院觀察時間，我國更容易進行臨床研究，產出研究成果，但事實恰恰相反。①我國目前的臨床研究涉獵粗淺。多數是回顧性的病例分析、病例對照研究，嚴格的隨機對照臨床研究多為藥物研究，缺乏前瞻性設計研究，而注冊登記研究目前更少。據Clinical Trials數據庫收錄的全球臨床研究項目地區分布圖顯示，截至2014年5月8日，Clinical Trials數據庫共收錄了全球超過16萬項臨床研究，來自中國大陸的有4 923項，僅占全球的2.96%，遠遠少于美國(76 990項)和歐洲(46 172項)。在資源如此豐富的前提下，產出低下，論文發表與臨床資源不平衡。臨床研究已經成為實行轉化醫學研究模式的掣肘環節。②我國目前的臨床研究觀念落后，能力欠缺。日常臨床醫生工作欠規范，醫生不善于提出臨床問題。比如查房，一般是簡單的“三級醫師”查房制度，而非“會診式”查房機制。③醫務人員沒有掌握臨床研究的科學方法，工作單位也不具備臨床研究的平臺條件，呈現出兼職、作坊、游擊隊式的工作方式，未能打造專業化的臨床研究隊伍。最終的結果是臨床研究產出低下、散種零收、良莠不齊，難以符合國際規范。④我國的診療指南基本依據國外的數據與研究。在中國和國際診療指南中都鮮有中國的研究證據，這與我國所占有的臨床資源不匹配。由于國家、地區、人種、社會、經濟情況的不同，以及隨著生活方式的改變，疾病譜急劇變化，不能僅僅沿用外國標準，我國亟待形成自己的科學的防治模式。我國的臨床研究成果實用性強，可直接用于臨床實踐。它是針對臨床實際問題探索創新路徑，揭示臨床疾病規律，創造新技術、方法、方案，成為規范、指南的依據，從而可直接提升診療水平。⑤目前我國需要健全住院醫師規范化培訓和專科醫師培訓，建立具備臨床研究的平臺條件，著意打造專業化臨床研究隊伍，同時建設規范化的樣本庫。

1.2 臨床研究是醫生的職責 醫生天然是一個研究者，臨床和研究是天然一體、高度統一的，沒有研究無以造就好醫生。臨床研究是醫生的職責，研究是知識分子的基本屬性，臨床醫生作為一個知識分子，可以不做基礎研究，但必須要做臨床研究。行醫的過程本身就是一個研究的過程，臨床與研究高度統一。醫生作為知識分子，必然擔負知識創造的責任，不論在大醫院、小醫院醫生都應該做研究。臨床醫生不做研究，終究只是個“平俗”的臨床經驗的積累者。研究需要總結，不能口口相傳，要以論文表述，研究及論文的發表是一個必然的過程。臨床研究是醫生的天職天命。臨床修煉和實踐是必需的，不斷地學習知識，診療實踐，積累經驗，在臨床實踐工作中摸爬滾打，提升自己；同時，也要進行醫學研究，特別是臨床研究，需要創造新的知識、觀念、理論和研究方法；也應該注重人文素養的培養，使患者身心健康得以改善。這樣的研究者才能成為醫學的導引者。

1.3 臨床醫生分類 我形象地將臨床醫生分為3類:①臨床行醫者(醫匠)，學習過一定的醫學背景知識，主要進行臨床實踐工作，但對患者的診治不是依據最規范的科學方法和技術；②科學行醫者(醫師)，按照科學的原則性行醫，但被動地接受指南、專家共識，創新性不足；③醫學科學家(醫帥)，為醫學提供創新性的診斷及治療方法，引領醫學發展。只有從事臨床研究工作的醫生才能稱其為真正的醫生，才能創造先進技術，才能把握、主宰醫學的發展，才能成為醫學領域的引領者，更科學有效地為患者服務。

2 提高對臨床研究的認識，改善我國目前臨床研究落后的局面

中國的臨床研究機遇寶貴，目前是低成本期，我們不能空談，應該順應潮流，積極開展臨床研究。資源常在，機遇并不常在，把握機遇，才能產生卓越研究。擁有豐富的臨床資源，中國最有希望領銜世界醫學領域。

想要發展我國的臨床研究，前提是觀念，關鍵是人才，依托是項目，支撐靠信息技術，運行靠政策。應轉變觀念，樹立研究是醫生的當然屬性，是醫匠向醫師轉化的必由之路。臨床醫生都應是研究者，無一例外，臨床與研究應高度統一。臨床是最重要、最豐富的研究資源。醫生的重要研究領域為臨床研究。

中國的臨床研究發展需要建設完備的人才隊伍。人才隊伍中需要具備帥將統領能力的學科帶頭人和專業化、成建制的隊伍，包括高科研素養臨床人員(醫生、護士和技師)，計算機科學數據庫專業人員，流行病學統計分析、數學、信息技術人員，經濟學、社會學、管理學人才，樣本庫管理人員，實驗人員，只有建立這樣一支人才隊伍才能將游擊隊變正規軍。

中國的臨床研究應以項目促建設。爭取國家大幅度增加臨床研究經費投入，設立臨床研究或轉化醫學研究基金，形成導向。在項目實施過程中進行團隊能力建設，并打造專業化平臺，包括規范、成規模的臨床基地，規范的臨床生物樣本庫，專業化臨床數據庫，專業化統計分析平臺和后勤支持。中國的臨床研究需建立協同體系，院際多中心臨床研究網絡，多學科交融。首批國家臨床研究中心涉及6個領域13個中心[1]，這是專業化平臺和協同體系交融的成果。

此外，中國的臨床研究需要國家的政策引導。目前國家衛生和計劃生育委員會醞釀出臺，關于加強臨床醫學研究體系與能力建設的指導意見，加強體系條件制度建設，爭取設立專門臨床研究支持項目，提高資助水平。充分利用依托現有項目，進行團隊能力建設，加強臨床醫學人才培養和隊伍建設。2013年9月7日The Lancet發表述評“中國臨床醫學研究的一個轉折點”[2]。轉化醫學興起，大數據時代來臨，與中國奮起推動臨床醫學研究出現歷史性交匯，形成歷史性契機，可望使中國醫學研究實現歷史性跨越。

3 在臨床研究工作中的體會

醫學本身就是一門應用科學，但僅經驗性地積累而無研究難以提高臨床水平，研究是臨床工作的思想源和動力源，研究的成果需要總結。大部分是以論文的形式表述發現，揭示規律并可能改變臨床實踐，比如肺栓塞減量溶栓方案研究。傳統組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogenactivator，tPA)溶栓方案是100 mg，也是美國胸內科醫師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓指南及歐洲心臟病學會肺栓塞指南中的推薦劑量。但此劑量出血率高，且易發生致命性出血，如腦出血、消化道出血。中國靜脈血栓栓塞研究組設計、完成了國際最大規模肺栓塞tPA溶栓劑量隨機對照研究，首創50 mg tPA溶栓新方案[3]，從安全性、有效性證實50 mg tPA溶栓方案為臨床適用方案，已成為我國肺栓塞常規溶栓方案，獲普遍應用。2年后，西方人群研究印證50 mg tPA方案有效安全，該溶栓方案被ACCP第9版抗栓指南采納[4]。在呼吸衰竭方面，設計慢性阻塞性肺疾病有創-無創序貫通氣療法，提出肺部感染“控制窗”概念，先期完成臨床研究，作出初步評價；后進行全國多中心隨機對照研究，創立了新的機械通氣策略與方法[5]；British Medical Journal撰文給予高度評價[6]，成果被納入國內外指南，成為治療規范[7-8]。在急性肺損傷領域，通過無創正壓通氣干預急性肺損傷研究，提出了急性肺損傷干預新策略[9]，被American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine推薦為美國呼吸專科醫師培訓閱讀文獻[10]。另外，完成了新型甲型H1N1流感臨床醫學研究，被世界衛生組織采用，成為指導我國及全球流感診療方案的重要依據[11]，治療方面證實了傳統中藥湯劑治療甲型H1N1流感有效并獲國際認同[12]。多年的臨床醫學實踐和思考，說明行醫的過程就是一個研究的過程。應以正確的態度看待科學引文索引(science citation index，SCI)，既不能對SCI論文大加鞭撻，也不能對SCI論文盲目推崇。

目前中國的臨床研究還處于很低的水平，現在必須進入加速期，要迅速轉折、提高。中國在世界醫學臨床領域要有一席之地，指南里面不能沒有13億人的數據，不能全用外國的指南數據指導我們的臨床。一旦中國的臨床研究體系和能力體系建立起來，會從根本上提升中國的醫療乃至整體衛生水平，這就是我們現在當務之急應該做的。

[1]科學技術部社會發展科技司.關于首批國家臨床醫學研究中心公示的公告[EB/OL].(2013-06-08)[2014-10-12].http://www.most.gov.cn/tztg/201306/t20130608_ 106459.htm.

[2]Wang C，Liu Q.A turning point for clinical research in China?[J].Lancet，2013，382(9895):835-836.

[3]Wang C，Zhai Z，Yang Y，et al.Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism:a randomized，multicenter，controlled trial[J].Chest，2010，137 (2):254-262.

[4]Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based clinical practice guidelines[J]. Chest，2012，141(2 Suppl):e419S-e494S.

[5]Collaborating Research Group for Noninvasive Mechanical Ventilation of Chinese Respiratory Society.Pulmonary infection control window in treatment of severe respiratory failure of chronic obstructive pulmonary diseases:a prospective，randomized controlled，multi-centred study[J]. Chin Med J(Engl)，2005，118(19):1589-1594.

[6]Burns KE，Adhikari NK，Keenan SP，et al.Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation:meta-analysis and systematic review[J].BMJ，2009，338:b1574.

[7]衛生部醫政司.慢性阻塞性肺疾病診療規范:2011年版[EB/OL].(2011-08-23)[2014-10-23].http://www. csrd.org.cn/cn/news.asp?id＝200.html.

[8]Yang YW，Chen YH，Wang KH，et al.Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study[J].CMAJ，2011，183(5):E275-E280.

[9]Zhan Q，Sun B，Liang L，et al.Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury:a multicenter randomized controlled trial[J].Crit Care Med，2012，40(2):455-460.

[10]Kummerfeldt CE，DiVietro ML，Nestor JE.Right ventricular function during high-frequency oscillatory ventilation，use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury，and dexmedetomidine use for sedation during mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，186(11):1189-1190.

[11]Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic(H1N1)2009 Influenza，Bautista E，Chotpitayasunondh T，et al.Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A(H1N1)virus infection[J].N Engl J Med，2010，362(18):1708-1719.

[12]Wang C，Cao B，Liu QQ，et al.Oseltamivir compared with the Chinese traditional therapy maxingshigan-yinqiaosan in the treatment of H1N1 influenza:a randomized trial[J]. Ann Intern Med，2011，155(4):217-225.

王辰院士簡介

中國工程院院士，主任醫師，教授，博士生導師，現任中日友好醫院院長。中華醫學會呼吸病學分會主任委員，國家呼吸疾病臨床醫學研究中心主任，首都醫科大學呼吸病學系主任；國際肺血管病研究院西太區副主席，世界衛生組織煙草或健康合作中心主任，Clinical Respiratory Journal、Chinese Medical Journal主編，《中華醫學雜志》《中華結核和呼吸雜志》副主編。長期從事呼吸疾病的臨床、研究、教學工作，取得多項重要創新成果并進入國際診療指南。承擔國家科技支撐、863計劃、973計劃及國家自然科學基金重點項目、衛生部行業科研專項等國家級科研項目。在The New England Journal of Medicine、The Lancet、Chest等國際權威醫學期刊發表論著逾百篇。獲國家科技進步獎一等獎1項、二等獎3項，省部級科技進步獎一等獎3項。被評為全國優秀科技工作者、中國十大杰出青年，獲全國五一勞動獎章、世界衛生組織控煙杰出貢獻獎、何梁何利基金科學與技術進步獎。

書訊

由海軍總醫院李鳴皋副院長主編的我國第一部艦載航空醫學的專著——《艦載航空醫學》近期由軍事醫學科學出版社出版。本書系統論述了艦載航空特殊的“人-機-環境-任務”因素及相互影響，對艦載航空生理、生物動力學人機工效、飛行員的選拔與訓練、常見病等進行了理論探索和經驗總結，對艦載航空醫學防護、海上生存及相關的醫學保健進行了闡述。該書由俞夢孫院士作序，共計210多萬字，集艦載航空醫學的認識、知識、理論與實踐為一體，系統介紹了艦載航空醫學的理論基礎、特殊規律、保障技術、發展前沿和學科建設，是對我國艦載航空醫學的一次深刻認識和全面總結。

R197.323

A

2095-3097(2015)02-0065-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.001

2014-12-20 本文編輯:徐海琴)

100029北京，國家衛生計生委中日友好醫院，國家呼吸疾病臨床醫學研究中心(王 辰)