醫(yī)療決策困境探討——患者的治療該由誰來決定放棄

睢素利

醫(yī)療原本是一件極為神圣、高尚的事情，但隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣、醫(yī)療決策模式與現(xiàn)代醫(yī)療理念之間產(chǎn)生了不可避免的沖突。使得醫(yī)務(wù)工作者常常陷入難以判斷、難以選擇、難以決策的醫(yī)療困境之中［1］。

一、相關(guān)案例回放

1名女患者因病入院，病情危重。對此，患者兩子一女，以及兒媳和女婿共六人都明確表示，要盡一切可能搶救患者生命。但經(jīng)過搶救后，患者只能依靠呼吸機(jī)維持生命體征。此時(shí)，患者子女逐漸認(rèn)識到，患者的病情已不可能恢復(fù)，且患方已很難繼續(xù)承擔(dān)醫(yī)療花費(fèi)。于是，長子和長媳要求醫(yī)生為患者移除呼吸機(jī)，不再繳納費(fèi)用，并對醫(yī)生說自己是家中的長子，是自己一直在照顧患者，在家庭中擁有決定權(quán)。這種情況下，醫(yī)生能否就此放棄對危重患者的生命維持治療。

二、案例分析

所謂“放棄治療”，是指對病情已經(jīng)惡化到不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)，但尚有某種醫(yī)學(xué)治療手段可以維系患者生命時(shí)，選擇放棄使用該醫(yī)學(xué)手段的一種行為。

案例中的情況在現(xiàn)實(shí)中并不少見。有些醫(yī)生認(rèn)為，可以按照患者親屬的要求移除呼吸機(jī);也有些醫(yī)生認(rèn)為，不能聽患者親屬的，醫(yī)生就應(yīng)盡一切可能采取措施救治患者，不管什么情況下醫(yī)生都不應(yīng)主動(dòng)地讓患者“死亡”;另有醫(yī)生認(rèn)為，在這種情況下，醫(yī)生不宜自己動(dòng)手撤掉呼吸機(jī)，但是可以安排或暗示患者親屬自己去拔掉呼吸機(jī)的電源;還有醫(yī)生認(rèn)為，可為患者辦理出院手續(xù)后，再為患者撤掉呼吸機(jī)，由患者家屬把患者帶出醫(yī)院。事實(shí)上，以上這些處理方案都存在潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)。

1．如果移除呼吸機(jī)不是患者親屬們的統(tǒng)一意見，即便當(dāng)時(shí)有家屬簽下書面同意書，其他親屬也有可能在事后指責(zé)醫(yī)生侵犯其知情同意權(quán)而產(chǎn)生糾紛。在此類糾紛中，醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生往往處于不利地位，受到各方指責(zé)。

2．如果醫(yī)生安排或者暗示患者家屬自己動(dòng)手拔掉呼吸機(jī)電源，看似醫(yī)生沒有直接參與而無需承擔(dān)責(zé)任，其實(shí)不然。呼吸機(jī)是重要的醫(yī)療器械，應(yīng)該由醫(yī)護(hù)人員操作和控制，電源的開啟和撤除關(guān)系重大，應(yīng)由參與患者治療的醫(yī)務(wù)人員操作，所以當(dāng)事醫(yī)生仍難逃其咎。

3．即使是為患者辦理了出院手續(xù)，但是患者離開呼吸機(jī)后很快就會(huì)死亡。按照規(guī)定，患者在醫(yī)院死亡的，尸體應(yīng)立即移放太平間，所以由家屬帶患者出院的想法并不現(xiàn)實(shí)。

三、放棄治療有六大原則

是否放棄治療關(guān)系到患者生命健康利益，所以必須要有嚴(yán)格的應(yīng)用原則，并且嚴(yán)肅、審慎對待［2］。目前缺乏直接的法律依據(jù)指導(dǎo)醫(yī)生決策，但在醫(yī)療實(shí)踐中，在合法的前提下，醫(yī)生可以有更為合理的選擇。這需要臨床醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和社會(huì)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c決策。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院“關(guān)鍵醫(yī)療行為法律指引”研究課題組，曾多次召集多學(xué)科專家進(jìn)行研討。在目前法律的框架下，從尊重科學(xué)、尊重患者意愿、尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，多方討論達(dá)成基本共識。課題組建議，采取放棄治療的任何醫(yī)生都應(yīng)嚴(yán)格遵循以下六點(diǎn)原則，并且任何一項(xiàng)原則均為實(shí)施放棄治療行為的必要而非充分條件:(1)患者自身疾病預(yù)后極差，并且病情已經(jīng)惡化到不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài);(2)與患者當(dāng)時(shí)或曾經(jīng)作出的任何意愿表示不相違背;(3)患者清醒時(shí)，放棄治療的要求只能由患者本人提出;患者不清醒時(shí)，放棄治療的要求只能由患者的直系親屬提出;(4)在患者直系親屬的范圍內(nèi)沒有任何人提出異議;(5)提供食物與飲水，或以靜脈輸液方式維持水和電解質(zhì)平衡，不屬于放棄治療的范疇;(6)患者簽署授權(quán)委托他人代為行使知情同意權(quán)的文書，不能作為被授權(quán)人代替患者本人作出放棄治療行為的依據(jù)。

四、醫(yī)生應(yīng)慎重選擇放棄治療

當(dāng)然，即使在完全符合上述基本原則的前提下作出放棄治療的決定時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者們?nèi)砸卫握莆找韵氯c(diǎn)具體操作建議:

1．患方提出放棄使用尚未應(yīng)用的呼吸機(jī)輔助通氣治療手段，或者是已經(jīng)使用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者因符合脫機(jī)條件而脫機(jī)后，因病情變化又需要使用呼吸機(jī)而患方放棄使用的情形，醫(yī)療提供者可以在完善書面的放棄治療手續(xù)后，放棄使用呼吸機(jī)輔助通氣治療。

2．已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者，如患方提出撤除呼吸機(jī)，但撤除呼吸機(jī)的行為將立即導(dǎo)致患者死亡時(shí)，建議醫(yī)療提供者即使在完善書面的放棄治療手續(xù)后，仍維持呼吸機(jī)的使用，但可以不再調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3．已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者，如患方提出自動(dòng)離院，但離院時(shí)撤除呼吸機(jī)的行為將立即導(dǎo)致患者死亡時(shí)，建議改用簡易呼吸器維持通氣，在患方自行使用簡易呼吸器的前提下離開醫(yī)院。

美國著名的專欄作家安·蘭德斯說，用醫(yī)學(xué)所知的各種儀器使患者存活，依靠針、管、瓶裝血液和機(jī)械設(shè)備來維持生命，是沒有尊嚴(yán)的。但這不表明，醫(yī)生和患者家屬能就簡單地此放棄患者生命。事實(shí)上，放棄治療早已不是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問題，它超出了臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力范疇，附著上了強(qiáng)烈的道德色彩［3］。在疾病終末期階段放棄生命維持技術(shù)是患者的權(quán)利，但實(shí)踐中需要遵循嚴(yán)格的原則，不要使其成為醫(yī)方不積極治療的借口和患方不愿意承擔(dān)治療搶救費(fèi)用的理由。

［1］ 王錫山．醫(yī)患為誠信付出的代價(jià)．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(5):387-389．

［2］ 李殿富，張鐵山．醫(yī)患溝通的障礙．中國醫(yī)院管理，2005，25(9):55-56．

［3］ 劉俊榮．放棄治療的倫理關(guān)涉．倫理學(xué)研究，2011，14(1):84-89．

睢素利．醫(yī)療決策困境——患者的治療該由誰來決定放棄［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(3):342-343．