多措并舉加強(qiáng)電子病歷檔案管理

文/云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院 宋春燕 吳正榮 周茜

多措并舉加強(qiáng)電子病歷檔案管理

文/云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院 宋春燕 吳正榮 周茜

本文從昭通市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理的現(xiàn)狀分析入手，提出相關(guān)對(duì)策，希望起到拋磚引玉的作用。

檔案；電子病歷；管理；對(duì)策

2009年，原衛(wèi)生部開(kāi)始嘗試建立“電子病歷”管理系統(tǒng)，《電子簽名法》已以法律的形式公布施行；2010年，原衛(wèi)生部關(guān)于“電子病歷”書(shū)寫(xiě)，出臺(tái)了試點(diǎn)實(shí)施方案；2011年，原衛(wèi)生部正式發(fā)布施行《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，召開(kāi)專題會(huì)議研究推行電子病歷，并在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛實(shí)施“電子病歷”管理。本文從昭通市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理的現(xiàn)狀分析入手，提出相關(guān)解決的辦法，希望起到拋磚引玉的作用。昭通市衛(wèi)生局按照上級(jí)有關(guān)要求，積極探索區(qū)域電子病歷研發(fā)，先后出臺(tái)一系列促進(jìn)電子病歷規(guī)范化運(yùn)作的意見(jiàn)辦法，在市屬公立醫(yī)院大力推廣實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，就近年運(yùn)行的情況來(lái)看，效果是明顯的。

一、昭通市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理現(xiàn)狀

2011年底，昭通市中醫(yī)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了對(duì)住院患者和門診患者電子病歷的集中存儲(chǔ)，至2014年10月初，已有24萬(wàn)多份電子病歷檔案，門診電子病歷檔案也在進(jìn)一步加快建設(shè)之中。近年來(lái)，醫(yī)院通過(guò)不斷創(chuàng)新完善，醫(yī)療專業(yè)檔案管理模式實(shí)現(xiàn)了4個(gè)升級(jí)：

一是向管理數(shù)字化升級(jí)。以往的病歷檔案是由醫(yī)護(hù)人員手工記錄，在病人出院后，由各臨床科室把紙質(zhì)檔案移交到醫(yī)院病案室統(tǒng)一歸檔保管，檔案管理人員根據(jù)病案號(hào)建檔管理。在推廣運(yùn)用電子病歷管理系統(tǒng)后，現(xiàn)已經(jīng)逐步擺脫了單純依靠手工書(shū)寫(xiě)病歷檔案，大大提高了病歷檔案資料的完整性和有效性。

二是向管理規(guī)范化升級(jí)。傳統(tǒng)的手工書(shū)寫(xiě)不僅耗時(shí)耗力，效率低下，況且少數(shù)“天書(shū)病歷”不易識(shí)別，檔案移交后會(huì)給檔案管理者帶來(lái)不便，造成管理上的無(wú)序混亂。電子病歷檔案不僅能有效解決傳統(tǒng)病歷檔案管理的弊端，而且提高了工作效率，節(jié)約了時(shí)間，大大提高了檔案的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。

三是向管理集中化升級(jí)。以往患者的門診病歷、住院病歷、影像病歷均分散保管，在傳遞過(guò)程中，難免會(huì)造成遺失、遺漏等現(xiàn)象。現(xiàn)行的電子病歷檔案則將圖像、視頻以及文本等數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一存儲(chǔ)，患者到醫(yī)院就診只需要報(bào)上姓名和身份證號(hào)就可以看到所有的就診信息，醫(yī)院通過(guò)病歷檔案集中存儲(chǔ)、集中管理實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量管理與檢查的科學(xué)化、便捷化。

四是向管理開(kāi)放化升級(jí)。過(guò)去，病歷檔案主要是保存于各自醫(yī)院的病案室，處于傳統(tǒng)封閉管理狀態(tài)，其他醫(yī)院和患者本人在查詢利用上，存在一定的差距，而電子病歷實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)檔案資源共享，更大地發(fā)揮其利用價(jià)值。

醫(yī)院實(shí)行電子病歷檔案后，患者的就醫(yī)模式大大地改變了，憑一張卡，診斷、取藥等即可實(shí)現(xiàn)同步，且病人復(fù)診時(shí)，醫(yī)生只需要打開(kāi)電腦，以往的就醫(yī)信息就會(huì)“一目了然”，病人不必多次復(fù)述，提高了工作效率，保證了醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范了診療行為。當(dāng)前電子病歷檔案管理還有一些不盡如意的地方：

一是電子病歷檔案客觀存在的問(wèn)題。電子病歷檔案取決于一個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的程度，而且電子病歷在計(jì)算機(jī)操作過(guò)程中，易刪除修改，其真實(shí)性常常受到患者的質(zhì)疑，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。電子病歷需要打印成紙質(zhì)時(shí)，需要主任醫(yī)師手簽名認(rèn)可，多數(shù)僅是電腦打印，沒(méi)有手簽名審核。

二是電子病歷檔案管理不規(guī)范的問(wèn)題。在發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，電子病歷檔案在訴訟調(diào)解、保險(xiǎn)理賠解決等過(guò)程中發(fā)揮著極大的作用，因此，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)電子病歷檔案的管理，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)歸檔每一份電子病歷。杜絕醫(yī)護(hù)人員將患者的就診信息簡(jiǎn)單地進(jìn)行粘貼復(fù)制，而沒(méi)有細(xì)心地閱讀思考，導(dǎo)致電子病歷書(shū)寫(xiě)常常存在患者體征表述前后矛盾，病歷診斷與實(shí)際病例不相符。盡管如此，電子病歷的發(fā)展畢竟是未來(lái)醫(yī)療信息發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)，電子病歷檔案仍然是“十二五”期間醫(yī)院檔案管理的目標(biāo)與導(dǎo)向。

二、多措并舉做好新時(shí)期電子病歷檔案管理工作

昭通市中醫(yī)醫(yī)院于2012年確立為三級(jí)甲等醫(yī)院，在提高醫(yī)療服務(wù)水平、完善醫(yī)療服務(wù)體系方面，不斷加強(qiáng)信息系統(tǒng)化建設(shè)，逐步規(guī)范電子病歷的書(shū)寫(xiě)。因此，筆者就電子病歷檔案管理提出如下對(duì)策。

（一）加強(qiáng)管理力度，重視電子病歷檔案信息安全與保密。

電子病歷檔案應(yīng)當(dāng)保障好診斷、記錄等治療實(shí)施過(guò)程中的內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。真實(shí)性和完整性應(yīng)當(dāng)包括幾個(gè)方面：一是醫(yī)院應(yīng)對(duì)電子病歷檔案嚴(yán)格管理，建立健全相關(guān)的責(zé)任機(jī)制，全力避免醫(yī)護(hù)人員在工作中存在的疏漏。二是為確保電子病歷檔案的保密性，維護(hù)患者個(gè)人隱私，應(yīng)驗(yàn)證查詢?nèi)藛T有效身份證明才能提供檔案復(fù)印服務(wù)。三是應(yīng)采取立法的方式，規(guī)定“任何個(gè)人或單位均不得透露、泄漏患者信息，或利用患者信息進(jìn)行不法活動(dòng)等”。各科室由科室主任負(fù)責(zé)把關(guān)，審核之后的病歷才能移交歸檔。

（二）完善管理制度，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案管理科學(xué)化規(guī)范化。電子病歷是新型產(chǎn)物，今后出臺(tái)或修訂檔案管理法律法規(guī)時(shí)，國(guó)家應(yīng)當(dāng)在制度層面明確電子檔案的保管時(shí)限與介質(zhì)保管的相關(guān)要求，各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完善定期的病歷抽查檢查制度，給每位醫(yī)護(hù)人員一個(gè)進(jìn)入電子病歷書(shū)寫(xiě)的工號(hào)，并限制其使用權(quán)限，以保障檔案安全。

三、前景展望

做好電子病歷檔案工作是當(dāng)前醫(yī)院開(kāi)展診療服務(wù)的關(guān)鍵，要充分考慮法規(guī)制度的建立健全，還要考慮醫(yī)院的個(gè)體差別。作為衛(wèi)生的主管部門應(yīng)該為電子病歷的推廣管理不懈努力、加強(qiáng)設(shè)計(jì)，作為病歷檔案管理者應(yīng)該為之積極宣傳、貢獻(xiàn)力量，只有通過(guò)自上而下的密切配合，著力加快改革的速度，逐步完善管理的制度，切實(shí)加強(qiáng)管理的力度，不斷拓寬管理的寬度，從而將電子病歷檔案管理推向新的平臺(tái)和高度。

1.趙輝,電子病歷拷問(wèn)社會(huì)誠(chéng)信（N）.無(wú)錫日?qǐng)?bào)，2012-10-7（7）.

2.楊堅(jiān)爭(zhēng),官緒明.《對(duì)我國(guó)電子病歷管理辦法若干問(wèn)題的思考》.中國(guó)醫(yī)院管理,2004,24（1）.

3.張繼光.《電子病歷特征及其設(shè)計(jì)方法探討》,中國(guó)醫(yī)院管理,2003,23（5）.