不同教學方法對中醫骨傷科實習生能力的影響研究

陳遠明陳 鋒劉永紅溫永福黃中飛

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

不同教學方法對中醫骨傷科實習生能力的影響研究

陳遠明1陳 鋒1劉永紅1溫永福1黃中飛2

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

目的：探究施行不同教學方法對中醫骨傷科實習生教學效果的影響差異。方法：將廣西中醫藥大學2011級中醫本科專業在中醫骨傷科實習的學生120人隨機分為3組，分別以LBL、SP、PBL教學法對各組進行教學，將所得的教學成果進行對照研究。結果：SP、PBL在技能考核、理論考試以及教學成果評價均優于LBL組。結論：SP、PBL教學方法的效果顯著優于LBL教學方法，對提高學生的綜合能力有較大幫助。

SP教學；PBL教學；實習教學

縱觀近些年來廣西中醫藥大學對中醫類本科生的培養模式上，仍存在一些不足，比如在教育思維模式上存在重理論、輕實踐，重知識傳授、輕能力培養現象，導致理論教學與臨床實踐教學嚴重脫節，這些都在某些程度上影響了學生臨床實踐能力的提高。使得普遍存在著中醫類學生的臨床實踐能力有所欠缺的現象。這種以授課為基礎的教學（lecture-based learning，LBL），即以教師講課為主，采用全班填鴨式向學生灌輸知識。通常讓大部分學生感到課堂氣氛沉悶，教學方式死板，因此難以提高學生的主動學習的興趣。近年來，隨著我國教育的發展，在醫學教學引入了標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP）及以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）的新穎的教學模式。這兩種教學模式應用到臨床實習生教學中體現出良好的教學效果。因此，為了比較不同的教學模式對廣西中醫藥大學實習生教育的教學效果差異，筆者以中醫骨傷專業本科實習生作為研究對象，以期為學校學生臨床教育提供參考。

1 對象及分組方法

選擇廣西中醫藥大學2011級本科中醫專業在附屬瑞康醫院實習的學生120人，其中男生64人，女生56人，年齡21～24歲，隨機將所有學生分為LBL組、SP組、PBL組，每組40人。3組學生在性別、年齡、課時安排及前期接受的理論教學及臨床教學方面均無顯著性差異（P＞0.05），均使用《中醫骨傷科學》作為理論教材，且3組實習生分別由3位經驗豐富的骨傷科主治醫師同時進行理論授課及臨床教學，臨床帶教所選病例在病史、體征、放射檢查、實驗室檢查及等方面均相似。

2 教學方法

2.1LBL組

以教師講授理論知識為主，同時結合臨床病例帶教。學生有疑問可以課后提問。

2.2SP組

將所選病例患者經過特殊培訓成“標準化病人”，所有組內學生運用SP進行訓練至少1次。SP在向問診學生提供詳細病史的同時，對問診行為監督并依據教學要求進行評估；待問診及查體結束時，SP根據其自身病史特點并根據教學大綱要求提出不足及錯誤之處。

2.3PBL組

教師首先根據病例特點設置幾個可預見的有針對性的具體問題，在學生進行病例問診及查體前提前3天告知學生。隨后組內40位學生自由組合成5～8人一組，自行收集相關資料，可通過查閱文獻、教科書、及進行網絡搜索等途徑。期間也可提出與該教學內容相關的新的問題。然后在臨床實習中各小組學生以病例特點為基礎進行小組內自由討論，總結出教學老師提出的問題的答案，并派代表總結發言。最后帶教老師將對各小組學生提出的問題進行解答及詳細總結。同時系統復習該病例相關的概念理論及相關疾病治療的最新進展。

3 效果評價

將各組學生的理論考試成績、技能考核成績、對提高學生學習興趣是否有效、以及學生對教學質量是否滿意等作為對三種不同教學模式的教學效果的優劣進行評價。理論考試及技能考試主要以各組學生出科時對中醫骨傷科的常見病及多發病的理論知識及相應病例的臨床問診等相關技能的考核成績為主。其中理論成績和技能考核成績各50分。對學生學習興趣及學生對不同模式教學質量的評價主要通過調查問卷對各組學生進行隨機調查。將所得結果進行比較，從中發現其中差異。

4 統計學方法

所得結果使用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s示，完全隨機設計資料采用方差分析，多個樣本均數間的兩兩比較采用LSD法分析，顯著性水平設為α=0.05。計數資料多個樣本率的多重比較。顯著性水平設為α=0.0167。

5 結果

5.1不同教學模式對提高學生學習興趣的有效率差異

不同教學模式對提高學生學習興趣的有效率差異見表1。

表1　三種教學模式對提高學生學習興趣有效率比較（單位：人）

注：LBL組與SP組比較P<0.0167，LBL組與PBL組比較P<0.0167, SP組與PBL組比較P<0.0167。差異有統計意義。

不同教學模式的學生對教學質量滿意率的比較差異見表2。

表2　三種教學模式的學生對教學質量滿意率的比較（單位：人）

通過對各組學生的調查發現，三種教學模式下的學生在提高學習興趣方面及對教學質量的滿意率方面比較均有顯著差異。其中以SP組教學模式下的學生表現優于LBL組（P<0.0167）。PBL組教學模式下的學生表現最好。

5.2不同教學模式的學生考核成績比較

不同教學模式的學生考核成績見表3。

表3　三種教學模式的學生考核成績比較（±s）

表3　三種教學模式的學生考核成績比較（±s）

注：技能考核成績比較 LBL組與SP組比較P<0.05，LBL組與PBL組比較P<0.05,SP組與PBL組比較P<0.05。理論考試成績比較 LBL組與SP組比較P<0.05，LBL組與PBL組比較P<0.05,SP組與PBL組比較P<0.05，差異有統計意義。

教學模式 　n 　技能考核成績 　理論考試成績LBL組 　40 　38.28±2.74 　36.25±2.60 SP組 　40 　41.08±2.89 　40.80±2.45 PBL組 　40 　44.58±3.01 　45.73±2.91

從表3中對各個教學模式組的比較可知無論是技能考核還是理論考試方面，SP組均顯著優于LBL組，P<0.05。PBL組也顯著優于SP組（P<0.05）且在三組學生中總成績最好。

6 討論

一直以來我國施行的教育模式都是以授課為基礎的教學（LBL），主要是以教師講課為主，圍繞教材將教科書的理論知識灌輸給全班學生。其優點在于能夠系統性的講解相關理論。缺點在于學生是被動接受，往往缺乏主觀能動性，并未能學以致用，且這種教學方法未能將理論與實踐很好的結合起來。

標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為病人指導者（Patients instructor），指那些經過標準化、系統化培訓后能夠準確表達臨床癥狀的正常人或患者。他們能同時記錄、評估學生的臨床操作技能，并且向學生提共反饋意見。SP在醫學生的理論知識和臨床實踐之間搭建了一座橋梁。因此在現代的醫學教育中影響重大[1]。大量實踐也已證明，SP在醫學生臨床技能以及醫患溝通能力的培養方面起到越來越重要的作用[2-3]。我國自1993年始，浙江醫科大學、華西醫科大學、九江醫學專科學校在美國紐約中華醫學基金協會的資助下聯合培養第一批“標準化病人”之后，SP便被用于醫學臨床教育[4]。這種教學方式能有效解決臨床病人不足及增加學生接觸病人的機會。并且提供客觀公正、標準統一的教學和評估。對培養學生良好行為舉止、職業態度及人際溝通很有利[5]。但是SP的人員有限，培訓要求高，需要大量的資金投入，因此推廣困難較大。SP因標準化及多角度評價等優點，逐漸受到考核設計人員的青睞，但SP的培養問題較為突出，尤其是扮演SP的志愿者向來匱乏，某些教學單位在采用低年資住院醫生甚至醫學生扮演 SP[6]。同時，臨床疾病應當具備癥狀與體征一致的特點，而應用在SP考核中的病例很難具備完整的臨床體征，在進行全面的體格檢查中，雖然也能夠檢驗學生的實踐操作能力，但是并不能充分考察其發現陽性體征的能力。

1969年，美國神經病學教授Barrows首先把以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）的方法引入醫學教育領域，創立了PBL教學模式，實施導師指導與學生自學相結合的小組教學方法[7]。PBL在實施過程中，以合理的分組為手段，充分發揮學生的個性；以典型的材料為基礎，突出問題的示范性；以網絡媒體作為載體，加強師生之間互動性；以良性競爭作為機制，倡導學生之間的合作性；以理論知識作為先導，提高學生的臨床實踐性5個方面闡明了PBL方法運用[8]。PBL教學具有探究性和開放性、具有全員性、系統性和交互性，對培養學生個性和集體協作能力很有利[9]。由于PBL教學法的引進時間還不長，各專業教學傳統和方式也有不同，教師們對PBL教學方法、教學實質的理解還參差不齊，加上教學條件的限制；許多PBL教學還只能作為某些課程中的一個組成部分或者一個教學單元等等。因此，目前PBL總體上還處于試驗階段。其沒有能夠在全國范圍內全面展開，含多方面原因，比如傳統教育觀念還根深蒂固；缺乏相關教材；學生自身能力有限；有效的評價體系尚未建立等方面。如何有效發揮PBL教學法的優勢，選擇在合適的專業和學生中開展，尚有很大的拓展空間。PBL模式在醫學教育中具相當的優勢，但世上并不存在放之天下而皆準的教學方法。任何先進的教學法，如果只是僵化地使用都會很難產生預期的效果。因此在我國實施PBL教學模式必須因地制宜，結合我國國情和各學校的實際情況，探索合適自身應用模式，為我國醫學教育課程改革提供一個新的有效的方向。

因此，有人將PBL結合SP教學模式應用于七年制臨床醫學學生臨床技能訓練課程，并取得了良好的教學效果，認為該教學模式能夠豐富臨床實踐教學資源，提高學生解決臨床實際問題的能力，是改善醫學教育滯后于臨床需求有效的途徑[10]。

筆者通過對實習生的教學發現，大部分學生對SP和PBL教學方法興趣較濃，同時對這兩種教學模式的評價滿意率較高。因而能提高學生們的學習興趣，使學生能主動的參與到臨床學習當中，能夠充分發揮主觀能動性，主動發現問題并積極尋求解決問題的途徑。同時提高學生們理解和掌握知識的能力。相應的理論考試及技能考核也充分體現出這兩種教學方法優勢。相比之下，LBL教學的學生未能主動參與到課堂討論中，學習氛圍不濃，課堂沉悶，很難達到預期教學效果。在現有的教學條件下，如何將SP及PBL教學模式適當引入學校學生的現行的臨床教學中是一個值得考慮的問題。這兩種教學模式與現行教學方法的結合能夠充分發輝各自優勢，有效的解決廣西中醫藥大學學習臨床能力不足的問題。因此，如何將LBL、SP、PBL三種教學模式有效、完美地結合起來，讓各位教師靈活運用于學校學生的教學培養當中，有效提高學校學生的綜合素質，尋求一種高效的教學方法是一個值得探討的問題。

[1] Cleland JA, Abe K,Rethans JJ.The use of simulated patients in medical education:AMEE Guide No 42[J].Med Teach, 2009,(31):477-486.

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[3] Brown J.How clinical communication has become a core part of medical education in the UK[J].Med Educ,2008,(3): 271-278.

[4] 魏紅蕾.標準化患者在我國護理教學中的應用前景[J].解放軍護理雜志,2007,24(3):52-53.

[5] 鐘玉杰,王敏,李勤.從10年文獻回顧分析我國標準化病人教學的發展[J].中華護理雜志,2009,44(3):259-261.

[6] 袁克莉,鄒揚.內科標準化病人的選擇及培訓[J].醫學教育探索,2009,8(12):1553-1554.

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[8] 鄭新梅.PBL方法在中醫基礎理論教學中運用探討[J].遼寧中醫藥大學學報,2008,10(11):210-211.

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[10] 樊華英,成興波,魯燕.PBL結合SP教學模式在醫學教育中的應用[J].中國高等醫學教育,2014,(1):98-99.

Research on different teaching method for the capability of traditional Chinese medicine orthopedic intern

Objective to explore different teaching method for the capability of traditional Chinese medicine orthopedic intern method select 120 students from major of 2011 grade traditional Chinese medicine orthopedic and put into 3 groups randomly, then use LBL, SP,PBL teaching method for each group, and make comparison. Result SP, PBL are better than LBL in practical and theoretical exam. Conclusion SP PBL teaching method are better than LBL, in enhance the overall capability of the students

SP teaching; PBL teaching; intern teaching

R-05

A

1008-1151(2015)12-0140-03

2015-11-12

2014年校級教育教學研究與改革項目（2014C29）。

陳遠明，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院骨脊柱 1區副主任醫師，博士，碩士研究生導師；陳鋒，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院骨脊柱 1區主任醫師，博士，碩士研究生導師；劉永紅，供職于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院；溫永福，供職于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院。

黃中飛，廣西中醫藥大學碩士研究生。