腹腔鏡下陰道延長及卵巢移位在年輕宮頸癌患者中的應用效果分析*

謝家濱，陳光元，李日紅

(深圳市松崗人民醫院，廣東 深圳，518105)

宮頸癌為婦科常見的惡性腫瘤，也是死亡率最高的惡性腫瘤之一［1］。流行病學數據顯示［2］，每年有約50 萬新發病例，約27 萬婦女死于此病。隨著宮頸癌普查手段的不斷進步，許多患者于早期得以發現并治療。既往臨床多采用根治術治療，但長期臨床觀察發現根治術需切除陰道上段、卵巢，使陰道變短，從而使年輕女性性生活出現障礙，加之性激素缺乏，年輕宮頸癌患者生活質量下降明顯［3］。鑒于此，本研究選擇2008 年1 月至2014 年12 月我院收治的118 例年輕宮頸癌患者，行根治術的同時予以陰道延長術及卵巢移位術，觀察對患者生活質量的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組118 例宮頸癌患者，術前病理活檢提示為宮頸鱗狀細胞癌。根據隨機、雙盲、對照的原則，采用隨機數字表法將118 例患者隨機分為對照組與觀察組，每組59例。觀察組患者29 ～70 歲，平均(46.8±4.2)歲。國際婦產科聯盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)宮頸癌臨床分期［4］Ⅰb1期27 例，Ⅰb2期14 例，Ⅱa期18例。對照組患者28 ～70 歲，平均(46.5±4.1)歲。FIGO 宮頸癌臨床分期Ⅰb1期28 例，Ⅰb2期15 例，Ⅱa期16 例。兩組患者年齡、腫瘤分期等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法觀察組行腹腔鏡全子宮切除+卵巢移位+陰道延長術，腹腔鏡下行宮頸癌根治術見圖1，卵巢移位手術見圖2，保留卵巢取活檢送病理檢查，證實為正常者于骶髂關節處沿卵巢動靜脈旁1.5 ～2 cm 處剪開盆腔腹膜，游離動靜脈至卵巢，保留表面腹膜。兩側卵巢分別移位至結腸旁溝，高于腹主動脈分叉水平。固定卵巢血管漿膜于側后腹膜，勿扭曲血管。陰道延長見圖3，子宮廣泛全切除術切除陰道壁至穹隆下，剪開子宮膀胱返折、子宮直腸返折腹膜時，應盡可能保留膀胱與直腸返折腹膜，縫合子宮膀胱返折腹膜于陰道前壁，縫合子宮直腸返折腹膜于陰道后壁，經延長的陰道側壁引出盆腔腹膜后引流管，再縫合膀胱后壁與直腸前壁的肌漿層，術后72 h 拔除引流管，術后7 ～10 d 檢查陰道殘端情況。對照組采用腹式全子宮切除+卵巢移位+陰道延長術，腹式廣泛性子宮切除、卵巢移位、陰道延長手術過程同觀察組。

圖1 腹腔鏡宮頸癌根治術

圖2 卵巢移位

圖3 陰道延長

1.3 觀察內容采用化學發光法檢測治療6 個月后血清雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)改善情況。對比兩組手術情況、治療前后陰道長度及性生活質量改善情況。1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組術中出血量顯著少于對照組(P＜0.05)，兩組手術時間、切除淋巴結數量及治療前后陰道長度差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組治療后6 個月LH、E2、FSH 均在正常范圍內，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。觀察組性生活滿意比例略高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者手術情況及陰道長度、性生活質量的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者手術情況及陰道長度、性生活質量的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術后卵巢激素水平的比較(±s)

表2 兩組患者術后卵巢激素水平的比較(±s)

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3 討 論

近年，宮頸癌發患者人群呈年輕化趨勢，給年輕宮頸癌患者臨床診治提出了新的要求［5］。既往臨床多采用廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃+雙側附件切除［6-8］，切除范圍大，易導致患者卵巢內分泌功能喪失，從而過早出現雌激素水平下降，導致更年期癥狀。此外，此術式使陰道縮短，陰道黏膜分泌黏液減少，給術后性生活質量帶來嚴重影響，從而導致夫妻不和諧等社會問題［9-10］。

隨著年輕患者對術后生活質量要求的不斷提高，保留卵巢成為當前宮頸癌研究中的熱點問題之一。結合國內外文獻資料［11-13］，宮頸癌為非激素依賴性腫瘤，卵巢激素的生成對宮頸癌病程進展無不利影響，即保留卵巢與腫瘤生長間無正向相關性。加之宮頸癌極少發生卵巢轉移，因此筆者認為在早期行卵巢保存及移植是相對安全的。本研究行卵巢移位術保留卵巢，將卵巢移位于結腸溝旁，較好地保留了卵巢功能，具體表現在術后6 個月激素水平恢復正常。宮頸癌切除術治療中，需部分切除陰道，易使患者陰道縮短而影響性生活質量。本組患者均行腹膜陰道延長術，術后陰道長度與術前差異無統計學意義，觀察組術后陰道長度略長于對照組，具體表現在患者性生活質量改善方面，即觀察組患者性生活質量滿意比例略高于對照組。

在卵巢移位及陰道延長的基礎上，本研究比較了腹腔鏡與腹式全子宮切除的臨床效果，結果顯示腹腔鏡組手術出血量顯著少于腹式組，分析原因為:(1)腹腔鏡鏡頭可根據術者需要靈活控制與手術視野的距離，可將鏡頭拉近觀察出血情況，通過腹腔鏡的放大作用，盆腔結構觀察更清晰，從而利于快速判斷出血部位并及時止血。(2)腹腔鏡術中可形成氣腹，腹腔壓力相對較高，利于減少術中小血管的出血［14-15］。兩組手術時間差異無統計學意義，分析原因可能為:(1)腹腔鏡手術對術者技術要求較高，不僅需要術者有扎實的開腹手術操作基本功，還需術者將二維平面與患者立體解剖關系結合起來，方可有效、迅速完成手術。(2)腹腔鏡手術缺乏觸覺輔助。開腹手術患者可通過觸覺對盆腔器官進行感知，而腹腔鏡手術只可憑肉眼識別，要求手術醫師十分熟悉盆腔結構，且手術過程中也需謹慎細致操作，從而使手術時間延長。(3)能量器械釋放大量能量，導致腹腔溫度升高，腹腔鏡鏡頭盆腔手術操作區域顯示模糊，使手術時間延長。雖然目前腹腔鏡手術與開腹手術在手術時間方面差異無統計學意義，但筆者認為，隨著腹腔鏡手術器械的不斷發展，手術技巧的逐漸成熟，腹腔鏡手術的手術時間可進一步縮短。

腹腔鏡子宮切除在年輕宮頸癌患者中表現出獨特優勢，腹腔鏡手術具有患者創傷小、術后出血少、術后康復快等優點。微創優勢使得腹腔鏡技術在臨床上得到廣泛應用。腹腔鏡子宮切除較開腹子宮切除術，更利于維持卵巢、陰道功能。自McCall 等首次嘗試卵巢移位以來，卵巢移位被認為是安全有效的保護卵巢功能且不影響治療效果的手術治療方式。Morice 等［16］的報道顯示，通過卵巢移位使得83%的卵巢功能得到保留。本研究結果也證實了卵巢移位具有保留患者卵巢功能的作用。本組術中卵巢移位時盡量游離卵巢動靜脈，防止卵巢血管受壓，從而保持卵巢血供。移位后的卵巢位置在盆腔放療范圍外，從而避免射線對卵巢功能的破壞。宮頸癌常規治療后，患者可出現陰道短小、狹窄、性交頻率下降等一系列性生活質量下降的臨床癥狀，本組在腹腔鏡治療中輔以陰道延長術，采用延長組織為柔軟、光滑、有彈性的腹膜自體組織，可延長陰道長度3 ～4 cm，同時維持良好的陰道黏膜色澤、彈性，患者術后性生活質量滿意比例顯著高于對照組。南陽等［17］觀察年輕宮頸癌患者行腹腔鏡全子宮切除+盆腔淋巴結清掃+卵巢自體帶血管移位+陰道延長術前后患者性生活質量，并與開腹廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃+卵巢移位+陰道延長比較，結果顯示，觀察組性生活滿意度顯著高于對照組。提示腹腔鏡手術利于保留卵巢功能，維持激素水平，提高患者性生活質量。

綜上所述，年輕宮頸癌患者行腹腔鏡陰道延長及卵巢移位術可有效保留卵巢及陰道功能，提高患者術后性生活質量，促進卵巢激素水平的恢復，值得臨床推廣應用。

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