早期宮頸殘端癌腹腔鏡與開腹手術應用舉宮杯的臨床比較分析 ＊

夏百榮，劉天伯，陳 虹，婁 閣

(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，黑龍江 哈爾濱，150081)

宮頸癌是世界范圍內女性第三大常見癌癥，其致死性排第四位［1］。在中國，宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤［2］。宮頸癌根治術包括廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術，是治療早期宮頸癌的主要方法［3］。然而，20 世紀國外學者Canis 等［4］首次報道了腹腔鏡廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術用于治療早期宮頸癌，取得了有效的根治效果，因其具有手術切口小、術中出血少、術后康復快、住院時間短等優勢，近年得到廣泛應用。國內外多項研究表明，其具有與開腹手術相同的可行性與安全性，術后明顯提高了患者的生存質量，具有較高的臨床應用價值［5-8］。隨著患者對術后生活質量的重視，在宮頸正常的前提下因子宮良性疾病而需切除子宮的年輕患者，越來越多地選擇保留宮頸的子宮次全切除術［9］。因此，部分患者多年后有發展成宮頸殘端癌的可能，間隔時間約為17.6 年。宮頸殘端癌占整個宮頸癌的3%～9%［10］，然而，由于失去了子宮，解剖結構的改變增加了手術難度，從而也增加了發生術后并發癥的可能。但腹腔鏡技術的不斷提高為治療宮頸殘端癌提供了可能。然而，腹腔鏡治療宮頸殘端癌國外僅為個案報道，國內尚未見報道。本研究試圖探索腹腔鏡手術治療宮頸殘端癌的可行性及臨床應用價值，以及舉宮杯應用于宮頸殘端癌手術中的優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2010 年9 月至2013 年12 月哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院婦科收治的67 例宮頸殘端癌患者的臨床資料。患者均多年前因子宮良性疾病行子宮次全切除術，來我院治療前未接受化療、放療及免疫治療，將其隨機分為腹腔鏡組(n=32)與開腹組(n=35)，分別行腹腔鏡其開腹宮頸癌根治術。患者27 ～70 歲，中位年齡41 歲。手術均由有經驗的婦瘤科醫生合作完成。兩組患者術前均經宮頸組織活檢，病理學確定為宮頸殘端癌，其中包括鱗癌45例，腺癌22 例。根據國際婦科聯盟(FIGO)2009 年分期標準［11］，分期為ⅠA～ⅡA期，其中Ⅰ期36 例，Ⅱ期31 例。腫瘤直徑＜4 cm 43 例，≥4 cm 24 例。

1.2 手術方法開腹組:患者全身麻醉后接受根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術+宮旁切除+部分陰道切除術［12-13］。腹腔鏡組:全身麻醉后患者取膀胱截石位、頭低臀高。常規建立人工氣腹，穿刺氣腹，充入二氧化碳，建立氣腹后檢查盆腔、腹腔情況，行腹腔鏡根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術+宮旁切除+部分陰道切除術。取出腹腔鏡，進行切口創面無菌處理。年輕患者，經與家屬及患者溝通后選擇保留左側或雙側卵巢。兩組術后均留置導尿管，并跟蹤隨訪術后情況。將舉宮桿插入殘端宮頸口，上端頂住殘端宮頸封閉端，力量適度，上舉宮杯撐起宮頸陰道穹隆部(圖1)，使殘端宮頸封閉端、宮頸外口及穹隆形成三個支點。在腹腔鏡操作過程中，可根據操作方向調整舉宮杯的方向。傳統開腹手術采用的陰道填紗僅能起到支撐起宮頸陰道穹隆的作用，由于失去了子宮正常結構，且為二次手術，宮旁纖維結締組織增生，難以分離組織。而應用舉宮杯后，隨著舉宮杯的擺動，一些自然間隙可變薄，利于術中分離，減少了周圍臟器的損傷幾率。

圖1 舉宮杯應用于殘端宮頸的腹腔鏡手術操作

1.3 觀察指標與隨訪觀察兩組患者臨床病理資料(年齡、分期、病理類型、腫瘤大小、分化、宮旁、淋巴結、脈管浸潤、肌層浸潤)，術中情況(手術時間、出血量、輸血情況、淋巴結切除數量)，術后情況(術后排氣時間、住院時間、住院費用、術后并發癥情況、復發)。同時采用癌癥功能總體評價量表(functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G)［14］于術后3 個月、6 個月、1 年對兩組患者進行隨訪，共27 個問題，包括生理狀況、社會及家庭狀況、情感狀況及功能狀況四部分，每個問題有5 個答案，根據程度不同，設分數為0 ～4分，以自評量表形式對患者遠期生存質量進行對比評價。

1.4 統計學處理采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2及Fisher 檢驗。其中P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床病理資料的比較兩組患者年齡、分期、病理類型、分化、腫瘤大小、肌層浸潤、淋巴脈管浸潤、宮旁浸潤及淋巴結轉移差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術中情況的比較腹腔鏡組手術時間、術中出血量、輸血率優于開腹組(P ＜0.05)。兩組術中清除淋巴結數量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后情況的比較手術均順利完成，且達到手術范圍要求，術后接受抗炎、對癥治療，嚴密隨訪。腹腔鏡組術后第1 天可下床活動，開腹組術后第1 天晚上或第2 天早下床活動。兩組相比，腹腔鏡組術后排氣時間、術后發熱、住院總時間均優于開腹組，兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)。兩組術后留置尿管時間差異無統計學意義(P＞0.05)。腹腔鏡組總住院費用高于開腹組(P ＜0.05)。開腹組術后4 例(11.4%)患者出現切口延期愈合，而腹腔鏡組腹腔穿刺口均一期愈合。見表3。兩組術后并發癥如淋巴潴留囊腫、輸尿管損傷、下肢靜脈血栓差異無統計學意義(P ＞0.05);術后復發差異無統計學意義，且腹腔鏡組無一例切口復發。

2.4 術后隨訪結果65 例患者均于術后3 個月、6個月及1 年接受隨訪，腹腔鏡組FACT-G 得分均高于開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床病理資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床病理資料的比較(±s)

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續表1

表2 兩組患者手術情況的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術情況的比較(ˉ±s)

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表3 兩組患者術后情況的比較（±s)

表3 兩組患者術后情況的比較（±s)

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表4 兩組患者術后FACT-G 評分的比較(ˉ±s)

表4 兩組患者術后FACT-G 評分的比較(ˉ±s)

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3 討 論

本文首次探討了腹腔鏡應用于宮頸殘端癌的治療，與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療宮頸殘端癌具有手術時間短、術中出血少、術后康復快、住院時間短、不增加術后并發癥等優點，這在國內為首次報道。同時，探討了舉宮杯應用于宮頸殘端癌的優點，為今后廣泛開展腹腔鏡治療宮頸殘端癌提供了理論依據。

至今，國內外開展了大規模關于腹腔鏡治療宮頸癌的研究，均證明了腹腔鏡手術的可行性及具有的優勢、應用前景［15-16］。腹腔鏡術中可清晰地觀察腹腔，有效剝離、切除病變部位及止血、淋巴結清掃，可有效減少對腹腔內的干擾，減輕術后患者的疼痛，盡快恢復胃腸道功能，大大降低了術后尿潴留、膀胱損傷、淋巴囊腫、切口感染等并發癥發生率。然而，僅有個別的病例報道腹腔鏡應用于宮頸殘端癌的治療。由于初次手術失去了子宮，使盆腔解剖結構發生改變，同時盆腔粘連及宮旁纖維結締組織增生，使得辨別組織間隙成為一大挑戰，尤其分離膀胱、直腸間隙時易出血，術后并發癥明顯增多。因此，我們對腹腔鏡應于宮頸殘端癌治療的這一想法始終望而卻步。然而，國外研究證明，腹腔鏡下治療宮頸殘端癌可減少術中出血，且術后康復快［17-18］。

隨著腹腔鏡設備、技術的不斷完善與改進，腹腔鏡手術視野開闊，解剖層次清晰，且具有放大作用，可仔細辨別較大的血管及盆腔神經，使得盆腔植物神經得到保留，從而使患者術后生存質量明顯提高［19］。腹腔鏡目鏡有隨焦距遠近而放大視野的作用，更利于殘端宮頸癌廣泛性宮頸切除的操作，同時超聲刀及電凝刀的使用減少了術中出血，利于術中保留盆腔內臟神經叢，徹底清掃淋巴脂肪組織。腹腔鏡手術已是目前改善婦科惡性腫瘤患者術后生活質量的重要方法［20］。因此，我們也進行了探索，發現腹腔鏡手術治療宮頸殘端癌具有明顯優勢，術后并發癥、復發及療效方面與開腹手術相比差異無統計學意義，這與文獻報道相似［17］。然而，腹腔鏡是二維圖像，不像開腹手術那樣相對直觀地展現腹腔情況，因此施行復雜的宮頸殘端癌腹腔鏡手術必須具有良好的設備器械，術者必須具備非常豐富的婦科手術經驗及良好的外科手術技巧，以減少并發癥的發生，保證手術的良好效果。

何援利等［21］研究發現，腹腔鏡切除的淋巴結數量較開腹組多。腹腔鏡下組織放大5 ～7 倍，且氣腹使腹腔具有較高的壓力，使視野及組織結構、解剖更清楚，減少小血管的出血。腹腔不暴露于空氣中，對腸道的干擾少，腸道功能恢復快，并且降低了術后病率［22］。文獻報道CO2用于氣腹，易加快腫瘤復發及轉移，尤其切口復發［23-24］。但本研究發現復發率兩組相似，且腹腔鏡組均無穿刺點復發。國外研究發現腹腔鏡手術治療宮頸癌不僅可減少術后并發癥的發生，其短期效果優于開腹組［25］，且遠期療效兩組差異無統計學意義［26-27］。此外，腹腔鏡手術還可減少術后疼痛的發生［28］。

由于宮頸殘端癌已存在腹腔粘連，輸尿管走行容易發生變異，我科遂于術前預防性雙側輸尿管置入雙J 管，便于術中操作及術后輸尿管漏的預防。由于腹腔鏡的放大作用，分離各間隙時，提高了操作的準確性及手術的徹底性。雖然無子宮的支撐作用，舉宮杯應用于殘端宮頸可將宮頸隨著操作的需求隨意改變方向，使得宮旁各個間隙充分暴露，減少了周圍血管、神經的副損傷。

本研究探討了腹腔鏡手術治療宮頸殘端癌的優勢，深入表明了舉宮杯應用于宮頸殘端癌的優勢，為今后進一步大規模開展腹腔鏡宮頸殘端癌手術奠定了基礎。然而，本研究由于隨訪時間短，尚未對其遠期療效進行觀察，有待于擴大樣本量進行大規模的隨訪觀察以進一步證明。

［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

［2］ 路春華，盛修貴.宮頸癌相關干細胞的研究進展［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(4):317-320.

［3］ Benedet JL，Ngam HYS，Hacker NF.FIGO Committee on Gynecologic Oncology:Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines of Gynaecologic Cancer［S/OL］.http://www.figo.org，2010.

［4］ Canis M，Mage G，Wattiez A，et al.Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of the cervix uteri?［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，1991，19(7):921.

［5］ 梁偉.腹腔鏡下與開腹手術治療宮頸癌的臨床效果比較［J］.中國醫藥指南，2014，12:94-95.

［6］ 林白樺.腹腔鏡與開腹手術對早期宮頸癌患者療效及生存質量比較研究［J］.中國內鏡雜志，2013，19(5):462-465.

［7］ 張麗寧.早期宮頸癌腹腔鏡手術與開腹手術治療的比較分析［J］.中國現代藥物應用，2014，8(9):50.

［8］ Toptas T，Simsek T.Total laparoscopic versus open radical hysterectomy in stage IA2-IB1 cervical cancer:disease recurrence and survival comparison［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(6):373-378.

［9］ Maina WC，Morris EP.Management of women requesting subtotal hysterectomy［J］.Menopause Int，2010，16(4):152-155.

［10］ Hellstr?m AC，Hellman K，Pettersson BF，et al.Carcinoma of the cervical stump:fifty years of experience［J］.Oncol Rep，2011，25(6):1651-1654.

［11］ Pecorelli S，Zigliani L，Odicino F.Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix［J］.Int J Gynaecol Obstet，2009，105(2):107-108.

［12］ Koh WJ，Greer BE，Abu-Rustum NR，et al.Cervical cancer［J］.J Natl Compr Canc Netw，2013，11(3):320-343.

［13］ 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:260-268.

［14］ Holzner B，Bode RK，Hahn EA，et al.Equating EORTC QLQ-C30 and FACT-G scores and its use in oncological research［J］.Eur J Cancer，2006，42(18):3169-3177.

［15］ Liang Z，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic radical trachelectomy or parametrectomy and pelvic and para-aortic lymphadenectomy for cervical or vaginal stump carcinoma:report of six cases［J］.Int J Gynecol Cancer，2006，16(4):1713-1716.

［16］ Kucukmetin A，Biliatis I，Ratnavelu N，et al.Laparoscopic radical trachelectomy is an alternative to laparotomy with improved perioperative outcomes in patients with early-stage cervical cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2014，24(1):135-140.

［17］ Jiang H，Qu L，Liu X，et al.A comparison of laparoscopic and abdominal radical parametrectomy for cervical or vaginal apex carcinoma and stage II endometrial cancer after hysterectomy［J］.JSLS，2013，17(2):249-262.

［18］ Park JY，Kim DY，Kim JH，et al.Laparoscopic versus open radical hysterectomy in patients with stage IB2 and IIA2 cervical cancer［J］.J Surg Oncol，2013，108(1):63-69.

［19］ 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術保留盆腔植物神經對膀胱功能恢復保護作用的初步觀察［J］.現代婦產科進展，2006，15(10):773-775.

［20］ Penson RT，Wenzel LB，Vergote I，et al.Quality of life considerations in gynecologic cancer.FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，95 Suppl 1:S247-257.

［21］ 何援利，張凌云，楊進，等.腹腔鏡與開腹手術行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清除術的臨床效果比較［J］.中華婦產科雜志，2004，39(5):308-310.

［22］ 王晨陽，王武亮，袁博，等.老年宮頸癌腹腔鏡與開腹手術的療效比較［J］.中國老年學雜志，2012，32(11):2390-2391.

［23］ Wenger FA，Jacobi CA，Kilian M，et al.The impact of laparoscopic biopsy of pancreatic lymph nodes with helium and carbon dioxide on port site and liver metastasis in BOP-induced pancreatic cancer in hamster［J］.Clin Exp Metastasis，2000，18(1):11-14.

［24］ Kuntz C，Wunsch A，B?deker C，et al.Effect of pressure and gas type on intraabdominal，subcutaneous，and blood pH in laparoscopy［J］.Surg Endosc，2000，14(4):367-371.

［25］ Bogani G，Cromi A，Uccella S，et al.Laparoscopic versus open abdominal management of cervical cancer:long-term results from a propensity-matched analysis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2014，21(5):857-862.

［26］ Toptas T，Simsek T.Total laparoscopic versus open radical hysterectomy in stage IA2-IB1 cervical cancer:disease recurrence and survival comparison［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(6):373-378.

［27］ Díaz-Feijoo B，Gil-Moreno A，Pérez-Benavente MA，et al.Sentinel lymph node identification and radical hysterectomy with lymphadenectomy in early stage cervical cancer:laparoscopy versus laparotomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15(5):531-537.

［28］ Campos LS，Limberger LF，Stein AT，et al.Postoperative pain and perioperative outcomes after laparoscopic radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer:a randomised controlled trial［J］.Trials，2013，14:293.