篩竇開放及下鼻甲矯正手術在鼻塞患者中的療效觀察

梁秋林 楊秀海 漆一飛 彭維暉 楊浩

（貴州省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽 550002）

鼻塞是鼻科疾病中最重要的癥狀之一，長期的鼻塞可能影響患者的學習、工作及生活，嚴重者可能導致嚴重的心理疾病，然而部分患者雖然有鼻塞的癥狀，但雙側鼻腔檢查并無明顯異常，可能部分患者僅存在下鼻甲的肥大，傳統的下鼻甲部分切除術并不能緩解患者的鼻塞，反而部分患者可有導致萎縮性鼻炎的危險。本文主要探討采用主觀及客觀指標結合來評估篩竇開放術及下鼻甲黏骨膜下切除術在鼻塞患者中的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月至2013年12月80例因雙側鼻塞而入住貴州省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科的患者，其中男54例，女26例，年齡18～60歲，中位年齡37歲。入選標準：（1）雙側鼻塞持續時間＞6個月。（2）經鼻內鏡及鼻竇三維CT 檢查患者均無明顯鼻中隔偏曲及鼻竇炎癥，但雙側鼻竇過度發育及雙側下鼻甲肥大。（3）既往無明顯鼻竇炎、鼻息肉或鼻竇占位病史。（4）院外經正規的保守治療效果欠佳。排除標準：（1）變應性鼻炎、鼻腔腫瘤患者。（2）全身合并傳染病患者。（3）全身存在免疫功能下降的疾病。（4）近2周患者有急性上呼吸道感染史；將入選患者分為觀察組及對照組，兩組性別、年齡及病程長短差異均無統計學意義。

1.2 治療方法 對入選的患者選擇不同的手術方式，其中對照組選擇雙側下鼻甲黏骨膜下切除術，而觀察組選擇雙側篩竇對稱開放及雙側下鼻甲黏骨膜下切除術，手術均由同一名具有10年以上鼻內鏡經驗的醫師完成。篩竇開放術：鼻內鏡下用鉤突刀切除鉤突下2／3，顯露上頜竇自然口及篩泡，但不要過度擴大上頜竇自然口；再用鉤突刀切開篩泡黏膜，并將部分骨質部分骨折，0＃篩竇鉗將篩竇大部分骨質原位骨折，用切割吸引器依次開放前篩及后篩。下鼻甲黏骨膜下切除術：鼻內鏡下用15＃刀片從下鼻甲前端沿下鼻甲下緣切開黏膜至下鼻甲后端，用剝離子分離兩側黏膜，暴露下鼻甲骨并將其骨質部分切除，最后將黏膜復位。

1.3 檢查方法 主觀VAS評分：根據鼻塞癥狀的輕重，分為0～10分，其中0分為無鼻塞癥狀，10分為癥狀最重，分數遞增代表鼻塞癥狀越重，術前及術后3個月各測量1次［1］。客觀檢查：使用GM 鼻聲反射儀鼻阻力儀檢查，測試在安靜的環境中進行，受試者在檢查前應保持安靜狀態10 min，平穩呼吸，并鼻內應用1∶100 麻黃堿溶液噴鼻，減充血劑3次，每次間隔3 min。并且該檢查由同一經驗醫師完成，測試前向患者交代檢查過程具體步驟，爭取患者配合。鼻阻力檢查：以膠布將硅膠管與受試者一側鼻孔相對固定，并保持周圍密封，注意管口與鼻腔相通，不要與皮膚緊貼導致阻塞，受試者將面罩扣于面部，注意保持與面部皮膚緊貼，保證密封，囑受試者閉嘴平靜狀態深呼吸，同時點擊開始鍵進行記錄，觀察標點運動，注意判斷有無漏氣現象，同法測量對側鼻腔。鼻聲反射檢查：將探頭與連接管相接，囑受試者將探頭的后端固定于雙膝之間，低頭，將連接管的前端與一側鼻孔相接。要求：（1）連接緊密，不漏氣；（2）鼻翼及鼻閾不被擠壓變形。囑受試者屏住呼吸按開始鍵，3s后曲線描繪完成，囑受試者保持姿勢，平靜呼吸后再次屏氣，重復測試1次，觀察兩次檢查的差異度，若＞10%，需要檢查鼻腔與連接管之間的密封情況，重復測試，直至差異度＜10%，同法行對側鼻腔測試。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料用（±s）表示，對術前及術后3個月數據使用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組術前及術后3個月比較 術后VAS評分較術前明顯緩解，且術后IER、EER 均減小，NMCA 及0～6cm NCV 均增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組術前及術后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標比較（±s）

表1 觀察組術前及術后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標比較（±s）

2.2 對照組術前及術后3個月比較 術后VAS評分較術前有所緩解，術后IER 及EER 降低且差異有統計學意義，NMCA 及0～6cm NCV 雖有所增加，但差異無統計學意義。見表2。

表2 對照組術前及術后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標比較（±s）

表2 對照組術前及術后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標比較（±s）

2.3 兩組VAS評分、IER 及EER 術前及術后3個月均值差異有統計學意義，但觀察組術后3個月較術前變化較對照組明顯。見表3。

表3 兩組術前及術后3個月VAS評 分、IER 及EER 比較（±s）

表3 兩組術前及術后3個月VAS評 分、IER 及EER 比較（±s）

3 討論

鼻塞是鼻科疾病中最常見的癥狀之一，部分患者可能通過矯正鼻中隔、切除鼻腔占位病變及合理用藥均可達到緩解鼻塞的效果，但仍有部分患者通過影像學發現上頜竇及篩竇可能過度發育導致鼻腔容積變小。對于這部分患者若是單純依靠行鼻甲部分切除術來達到治療的效果，勢必會追求盡可能的擴大雙側鼻腔容積而過多的切除鼻甲黏膜，可能短期內會達到緩解鼻塞的效果，但是長期發展卻可能影響鼻腔正常的生理功能，而最終導致萎縮性鼻炎的可能。

傳統手術是過度的切除下鼻甲黏膜來擴大鼻腔的容積，在短期內可能達到緩解鼻塞的癥狀，但這也將破壞下鼻甲的黏膜及其表面纖毛細胞、腺體等重要結構的血供，造成腺體萎縮、纖毛細胞變性、結締組織基質纖維化，甚至可能出現骨質萎縮，則患者可能出現鼻腔干燥、感覺異常等多種不適癥狀。同時由于鼻阻力及鼻肺反射的改變，呼吸道及肺功能受到影響，可能產生換氣不足、胸悶氣短等癥狀；甚至部分患者因上述不適反復就醫而得不到合理的處理，最終患上嚴重的精神心理疾病。韓德民等［2］認為通過鼻腔擴容能擴大鼻腔通氣容積而降低鼻腔的阻力，同時采用下鼻甲黏骨膜下切除術僅僅取出部分下鼻甲骨質，但不切除鼻甲黏膜，其優點在于對鼻腔正常的黏膜生理功能影響最小。而單純的下鼻甲黏骨膜下切除雖不過度切除鼻甲黏膜，但并不能最大程度的擴大鼻腔容積，增加進出鼻腔的氣體流量，本文兩組中術后3個月VAS評分、IER 及EER 較術前差異雖均有統計學意義，但觀察組中術前及術后3個月上述指標變化幅度明顯高于對照組，故篩竇開放聯合下鼻甲黏骨膜下部分切除術在改善患者主觀鼻塞以及呼吸阻力方面優于單純的下鼻甲黏骨膜下部分切除術。

鼻阻力測壓及鼻聲反射測量［3］是近年來用于評估鼻腔通氣功能的客觀指標，鼻阻力能可靠、客觀的反應鼻通氣功能，而鼻聲反射能直接評估鼻腔大小，反應氣道特征，可客觀、清楚地確定鼻腔狹窄的部位、程度及其對鼻阻力的影響程度［4］，Skouras等［5］認為鼻聲反射能精確地測量鼻腔容積的大小，評估鼻塞手術的有效性；對患者術前及術后鼻塞程度的了解僅僅通過主觀量表測量則誤差較大。

檢查前使用鼻腔黏膜收縮劑，能有效控制生理鼻甲周期，減少實驗誤差，而本次研究中鼻聲反射中最小橫截面積多位于距3.3cm 左右，提示鼻腔橫截面積最小位于中鼻甲前緣及下鼻甲，而篩竇開放恰好能增加該處的橫截面積；擴大鼻腔的通氣容積，但單純下鼻甲手術亦能增加鼻腔的最小橫截面積，擴大鼻腔的通氣容積，但部分患者效果卻不甚明顯，本文對照組中0～6 cm NCV及NMCA術后3個月雖較術前有所增加，但差異并無統計學意義。故雙側篩竇對稱開放術配合下鼻甲黏骨膜下切除術能有效緩解鼻塞癥狀。

［1］Wsbnitz DA，Nair S，Wormald PJ.Correlation between preoperative symptom scores，quality－of－life questionnaires，and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosnusitis［J］.Am J Rhinnol，2005，19：91－96.

［2］韓德民.鼻腔擴容術的臨床意義［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（2）：89－90.

［3］Zhang G，Solomon P，Rival R，et al.Nasal airway volume and resistance to airflow［J］.Am J Rhinol，2008，22：371－375.

［4］趙婉，孫敬武，王亞林，等.鼻阻力客觀檢查在評估鼻中隔及下鼻甲矯正手術療效中的意義［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（2）：132－136.

［5］Skouras A，Noussios G，Chouridis P，et al.Acoustic rhinometry to evaluate plastic surgery results of the nasal septum［J］.B－ENT，2009，5：19－23.