微球栓塞子宮動脈后子宮腺肌癥患者的卵巢功能隨訪分析

張建亞，姚群立，王麗梅

（張家港市中醫醫院1.婦產科，2.介入科，江蘇張家港215600）

微球栓塞子宮動脈后子宮腺肌癥患者的卵巢功能隨訪分析

張建亞1，姚群立2，王麗梅1

（張家港市中醫醫院1.婦產科，2.介入科，江蘇張家港215600）

目的：探討以300～500 μm和500～700 μm直徑的微球進行子宮動脈分層栓塞治療后子宮腺肌癥患者卵巢功能的變化。方法：回顧性分析采用Embosphere微球子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥21例患者的臨床資料，栓塞方法為先直徑300～500 μm的小顆粒后500～700 μm的大顆粒分層栓塞子宮動脈及其分支，門診隨訪復查卵巢功能性激素雌二醇、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）的變化，對采集的檢查數據進行配對t檢驗。結果：術后6、12、24個月時疼痛評分分別為4.38±1.24、3.21±1.54、3.52±1.78，明顯低于術前的9.10±0.89（P＜0.01），術后3、6、12、24個月時雌二醇、FSH、LH的水平較術前未見明顯下降，差異無統計學（P＞0.05）。結論：以直徑300～500 μm和500～700 μm的Embosphere微球進行子宮動脈栓塞能明顯緩解子宮腺肌癥患者的痛經癥狀，而對卵巢功能無明顯影響。

子宮腺肌癥；卵巢功能；Embosphere微球

子宮動脈栓塞術目前臨床應用越來越廣泛，在治療子宮肌瘤、肌腺癥、產后出血等疾病中取得了良好的臨床效果，對卵巢功能的影響也有少量文獻報道［1-2］，但應用不同直徑的微球進行分層栓塞雙側子宮動脈是否會加快卵巢功能的減退未見文獻報道。本研究回顧性分析21例經子宮動脈栓塞治療的子宮腺肌癥患者卵巢功能性激素水平的變化，觀察栓塞術對患者卵巢功能的影響。

1 對象與方法

1.1 病例

2009年1月至2012年6月在我院行子宮動脈栓塞治療的子宮腺肌癥患者21例，年齡32～47歲，中位年齡為41歲。主要臨床癥狀為痛經，病史8年以上，近3～5年經量漸進性增多。14例患者出現不同程度的貧血癥狀，其中輕度貧血7例，中度貧血5例，重度貧血2例。所有患者B超及MRI檢查均提示彌漫型子宮腺肌病，均無盆腔炎、可疑妊娠、出凝血障礙等介入手術禁忌證，且術前診斷性刮宮排除子宮內膜惡性腫瘤。

1.2 治療方法

患者術前常規會陰區備皮，保留導尿管。手術時患者取仰臥位，兩側腹股溝區常規消毒鋪巾；應用Se1dinger’s技術穿刺右側股動脈，導入5 F血管鞘，先將子宮動脈導管經血管鞘超選擇性插入左側子宮動脈，先行子宮動脈造影（對比劑為碘海醇，注射速率為2.5 mL/s，總量8 mL，高壓注射壓力為300 bpi）確認血管并觀察子宮動脈分支情況。然后先以直徑300～500 μm的小規格Embosphere微球栓塞子宮動脈微小動脈，后采用500～700 μm的微球栓塞小動脈，微球使用時均與對比劑混成混懸液在透視下注入靶動脈，直至子宮動脈內血流緩慢、對比劑輕微鑄型為止，并以明膠海綿顆粒少許加固栓塞子宮動脈主干。復查造影見螺旋狀的子宮動脈顯影完全消失僅剩主干殘端為栓塞成功，用同樣方法栓塞右側子宮動脈，兩側栓塞完成后拔出導管，壓迫止血。患者返回病房后，采取常規右下肢制動、抗炎、止痛、鎮吐等對癥處理［2］。

1.3 隨訪及檢測方法

患者于術后3、6、12和24個月進行門診隨訪。①痛經程度改善情況采用數字疼痛程度分級法（NRS）進行評分。由患者按照疼痛評分表自行評分，最高分為10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。②B超或MRI檢查子宮體積改變及病灶變化情況。③卵巢功能性激素檢測，檢測時間為月經期第3天，包括促卵泡激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）、雌二醇。采用雅培公司i4000SR全自動化學熒光免疫分析系統及其相關試劑。

1.4 統計方法

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對術前及術后各個時間點FSH、LH、雌二醇均值比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例患者子宮動脈插管均獲成功，子宮動脈造影時，9例有卵巢及卵巢動脈顯影，12例未見卵巢及卵巢動脈顯影。

21例患者介入治療手術均獲成功，在術后3～5 d出院。21例患者平均隨訪26.7個月（25～30個月）。所有患者痛經癥狀明顯緩解，尤其是12個月以內，6、12、24個月時平均疼痛評分分別為4.38± 1.24、3.21±1.54、3.52±1.78，明顯低于術前的9.10±0.89（P均＜0.01）。

21例患者術前及術后FSH、LH、雌二醇隨訪復查結果見表1。術后3、6、12及24個月的FSH、LH、雌二醇與術前比較差異均無統計學意義，提示雙側子宮動脈栓塞術后卵巢功能無明顯改變。

表1 雙側子宮動脈栓塞術后性激素的變化pg/mL

3 討論

子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥在臨床應用越來越多，其療效也得到了患者的認可［1，3-4］。子宮動脈存在分支與卵巢動脈相吻合，栓塞治療可能會存在微球通過吻合支導致卵巢動脈分支栓塞，引起卵巢功能減退［5-6］，尤其是對年紀較大患者是否會導致提早絕經是這一微創技術應用面臨的問題。

解剖學上子宮動脈和卵巢動脈相互交通，尤其是子宮動脈卵巢支會參與卵巢的供血。卵巢動脈和子宮動脈常見的吻合方式及血流動力學變化常見以下方式：①卵巢動脈與子宮動脈壁內支吻合，成為子宮平滑肌的重要供血來源，血流從卵巢動脈流向子宮基層，這種方式在行卵巢動脈造影時可以見到，而在子宮動脈造影時見不到卵巢動脈顯影。②子宮動脈造影檢查時對比劑不逆流向卵巢，但是栓塞時子宮肌層分支血流可逆流向卵巢。③卵巢動脈與子宮動脈卵巢支直接吻合，子宮動脈造影時對比劑可逆流引起卵巢組織顯影。本組資料有9例患者在行子宮動脈造影時有卵巢及卵巢動脈顯影，12例患者未見卵巢及卵巢動脈顯影。因此從理論上講，子宮動脈為卵巢提供部分血液供應，子宮動脈栓塞破壞了卵巢血供，打破子宮—卵巢結構功能的相對平衡，存在導致卵巢功能減退的可能性。因此介入手術時要盡量避開卵巢支，采用路徑技術或使用微導管超選栓塞，避免卵巢支的栓塞。

已有臨床試驗證明，子宮全切術或次全切術會導致卵巢功能早衰，患者提前進入更年期或使更年期癥狀增多。而子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥能夠保留子宮，子宮能分泌生物活性物質繼續發揮調節和維持女性激素水平的作用。選取350～500 μm和500～700 μm兩種不同直徑的微球栓塞子宮腺肌癥病灶，可使病灶的微循環血管形成微血栓，肌層內異位內膜組織得不到血液供應而萎縮，患者臨床痛經癥狀得到改善［6-7］；正常子宮肌層肌細胞耐受缺血缺氧的能力高于異位內膜組織細胞而得以存活，保證了子宮正常的分泌功能，因此在介入治療子宮腺肌癥時，選取合適栓塞劑可以達到治療子宮腺肌癥的目的且避免了子宮的切除［8］。

由于子宮動脈與卵巢動脈之間存在吻合支，子宮動脈栓塞可能會影響卵巢功能，因此術后檢測卵巢功能非常必要。本組21例皆于月經周期第3天采血測定雌二醇、FSH、LH，結果顯示，所有患者栓塞術后3、6、12、24個月FSH、LH及雌二醇水平與術前比較差異均無統計學意義，提示經導管子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病并不影響患者的卵巢功能。

綜上所述，子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥，尤其是除子宮全切外無法進行手術治療的彌漫型子宮腺肌癥，可以明顯緩解痛經癥狀。盡管存在子宮動脈—卵巢動脈吻合支也被栓塞的可能，只要選擇恰當的栓塞劑及采用超選擇性插管技術，對卵巢功能并無明顯影響，不會引發卵巢功能衰竭。

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R711.74

B

1671-7783（2015）06-0540-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150146

2015-06-30 ［編輯］何承志