阿司匹林不得不說(shuō)的秘密

阿司匹林與青霉素、安定一起被認(rèn)為是醫(yī)藥史上三大經(jīng)典杰作。我們老祖宗早就發(fā)現(xiàn)嚼柳樹(shù)皮可以退燒和止痛，而到了19世紀(jì)，歐洲科學(xué)家發(fā)現(xiàn)柳樹(shù)皮的有效成分是水楊酸，成功提取出來(lái)后又發(fā)現(xiàn)，對(duì)胃刺激太大。1897年，德國(guó)化學(xué)家霍夫曼成功將水楊酸乙酰化合成為乙酰水楊酸，保持了原來(lái)藥效但副作用大大減小。1900年，德國(guó)拜爾藥廠投入生產(chǎn)。一戰(zhàn)德國(guó)戰(zhàn)敗，失去了專利權(quán)保護(hù)，阿司匹林在世界范圍普及，惠及全世界人民。

阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應(yīng)用在臨床，后來(lái)發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓形成，現(xiàn)在更多用在心血管疾病的防治。但是，目前阿司匹林的應(yīng)用存在諸多誤區(qū)，在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到該用的不用，不該用的亂用的怪現(xiàn)象，亂象叢生。阿司匹林不是沒(méi)有副作用，可導(dǎo)致消化道出血和腦出血，亂用阿司匹林有害無(wú)益。

哪些人必須要用阿司匹林？

做過(guò)造影確診冠心病、心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病、做過(guò)支架和心臟搭橋手術(shù)已經(jīng)確診心血管病的人，如果沒(méi)有禁忌都應(yīng)該服用阿司匹林。讓所有沒(méi)有阿司匹林禁忌證的心血管病患者服用阿司匹林是每一個(gè)醫(yī)生的責(zé)任。這里需要強(qiáng)調(diào)的是心血管專科醫(yī)生確診的冠心病，不是因?yàn)樾碾妶D或有早搏、房顫等情況扣上的冠心病帽子。

40歲以上沒(méi)有心血管病的人也需要服用阿司匹林嗎？

有一誤區(qū)，45歲以上人都服用阿司匹林預(yù)防心臟病。很多醫(yī)生也搞不清楚，沒(méi)有心血管病到底需不需要服用阿司匹林。這方面確實(shí)存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有心血管病的人每天服用阿司匹林不能減少死亡，每10000人每年僅減少5個(gè)心肌梗死，但增加3個(gè)嚴(yán)重出血，凈獲益不明顯。

不同國(guó)家和地區(qū)的指南建議也不一致。歐洲心血管病預(yù)防指南建議，無(wú)論有無(wú)高血壓或糖尿病，只要無(wú)明確的心血管疾病患者就不需要服用阿司匹林來(lái)預(yù)防心臟病。2009年美國(guó)預(yù)防工作組建議預(yù)防心血管病獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)可以服用阿司匹林：（1）男性45～59歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥4%、60～69歲組≥9%以及70～79歲組≥12%時(shí)，阿司匹林降低心肌梗死的價(jià)值將超過(guò)胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；（2）女性55～59歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥3%，60～69歲組≥8%以及70～79歲組≥11%，阿司匹林降低腦卒中的價(jià)值將超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)心血管病的80歲以上的人不建議服用阿司匹林。

我國(guó)規(guī)范使用阿司匹林的專家共識(shí)建議以下情況服用阿司匹林預(yù)防心血管病：（1）患有高血壓但血壓控制在150/90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。

（2）40歲以上的2型糖尿病患者，合并以下有心血管危險(xiǎn)因素者：（1）有早發(fā)冠心病家族史（直系親屬男<55歲、女<65歲發(fā)病史），（2）吸煙，（3）高血壓，（4）超重與肥胖，尤其腹型肥胖，（5）白蛋白尿，（6）血脂異常者。

（3）10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)/>10%的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：（1）血脂紊亂，（2）吸煙，（3）肥胖，（4）>50歲，（5）早發(fā)心血管病家族史。

記住，阿司匹林是一種藥，可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重副作用。并不是所有40歲以上的人都需要服用阿司匹林，有嚴(yán)格的用藥指征。需要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估才能確定是否需要服用阿司匹林。

阿司匹林是床頭救命三寶之一？

真有這么神奇嗎？

網(wǎng)上傳言阿司匹林是床頭救命三寶之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有這么神奇嗎？心肌梗死發(fā)作時(shí)，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，對(duì)延緩疾病發(fā)展有一定作用。對(duì)心肌梗死急救時(shí)，服用阿司匹林可使死亡率下降20～30%。歐洲的胸痛指南中建議，懷疑心肌梗死患者應(yīng)立即呼叫急救，同時(shí)服用阿司匹林。

但非專業(yè)人士對(duì)心臟病缺乏鑒別知識(shí)，消化道疾病或主動(dòng)脈夾層情況服用阿司匹林反而有害，建議懷疑心臟病發(fā)作時(shí)首先呼叫急救，在急救專業(yè)人員指導(dǎo)下用藥。急救時(shí)，劑量不能太小，應(yīng)達(dá)到300毫克，應(yīng)嚼碎服用，吸收迅速盡快發(fā)揮藥效。

阿司匹林需要服用多長(zhǎng)時(shí)間？

所有符合服用阿司匹林適應(yīng)證的患者，服用期間沒(méi)有胃腸道出血、哮喘發(fā)作等副作用，只要能耐受，都需要需要長(zhǎng)期服用。

阿司匹林腸溶片應(yīng)該空腹還是餐后服藥？

以前的阿司匹林到達(dá)胃內(nèi)后在酸性胃液作用下崩解，引起胃腸道刺激甚至胃粘膜損傷出血，是阿司匹林常見(jiàn)的副作用，餐后服用可以減少副作用。目前腸溶阿司匹林外有一層耐酸的包衣，保護(hù)它順利通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解，到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，減少胃腸道不良反應(yīng)。

如在飯中或飯后服，阿司匹林會(huì)與食物中堿性物質(zhì)混合延長(zhǎng)胃內(nèi)停留時(shí)間，釋放阿司匹林藥物會(huì)產(chǎn)生胃腸道副作用。空腹服用可縮短胃內(nèi)停留時(shí)間，順利到達(dá)吸收部位小腸，建議阿司匹林腸溶片最好空腹服用。但是前提條件是選用腸包衣好的腸溶阿司匹林片，這方面進(jìn)口更具優(yōu)勢(shì)。

阿司匹林應(yīng)該早晨還是晚上服用？

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題目前沒(méi)有，一直定論有爭(zhēng)議，有到底是晚上還是早晨服藥各執(zhí)一詞。有人根據(jù)夜里2時(shí)到上午10時(shí)之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時(shí)段，認(rèn)為晚上吃阿司匹林更有效。也有研究發(fā)現(xiàn)，早晨服用夜間血中前列環(huán)素水平更高，對(duì)預(yù)防夜間心血管病發(fā)作更有效，提出應(yīng)早晨服藥。其實(shí)，在哪個(gè)時(shí)間段服藥并不重要，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板抑制效果。從藥效來(lái)講目前專家們的共識(shí)是，長(zhǎng)期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的，早晚沒(méi)有多大區(qū)別，關(guān)鍵是堅(jiān)持。

但是睡前服用阿司匹林，胃內(nèi)食物沒(méi)有排空，阿司匹林與食物混合，延長(zhǎng)胃內(nèi)滯留時(shí)間而導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)。藥物一般在胃內(nèi)停留1小時(shí)左右，早晨空腹餐前1小時(shí)服用阿司匹林，不會(huì)影響阿司匹林胃內(nèi)滯留時(shí)間，減小胃腸道副作用。建議早晨空腹餐前1小時(shí)服用阿司匹林；如果早晨空腹1小時(shí)服藥有胃腸道不良反應(yīng)者，可嘗試夜間睡前服藥。

阿司匹林的最佳劑量是多少？

阿司匹林最佳劑量是75～150毫克。在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到，有人擔(dān)心副作用大，吃阿司匹林腸溶片（25毫克/片）一片或兩片，不能達(dá)到治療和預(yù)防效果。超過(guò)150毫克不能增加療效，只會(huì)增加副作用。

目前，進(jìn)口的阿司匹林每片100毫克，一天一片就夠了，國(guó)產(chǎn)25毫克阿司匹林3片或4片（一次服下）。

哪些人服用阿司匹林后容易出現(xiàn)消化道出血？

阿司匹林是一把雙刃劍。阿司匹林可直接作用于胃黏膜，破壞胃黏膜的保護(hù)屏障，促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。吸收入血后抑制環(huán)氧化酶導(dǎo)致對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素合成減少，導(dǎo)致胃腸道損傷和刺激，嚴(yán)重可引起消化道出血。

有下面情況的人更容易出現(xiàn)胃腸道損傷和出血，應(yīng)多留心：65歲以上的老年人，消化性潰瘍或出血病史，幽門(mén)螺桿菌感染，吸煙和飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物。一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性貧血或者大便發(fā)黑應(yīng)及早就診。長(zhǎng)期吃阿司匹林最好每3個(gè)月到醫(yī)院查一次大便潛血，及早發(fā)現(xiàn)出血。

做過(guò)支架的患者該如何服用阿司匹林？

在臨床上經(jīng)常遇到因冠心病做過(guò)支架的患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物12個(gè)月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。這是不正確的，目前研究證實(shí)，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防。正確的做法是，服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物12個(gè)月后，停氯吡格雷，單服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林過(guò)敏，可以用氯吡格雷替代阿司匹林。

哪些人不能服用阿司匹林？

阿司匹林是藥就一定有禁忌證，如果有阿司匹林過(guò)敏史，阿司匹林哮喘，正在發(fā)作的胃腸道出血和需要治療的消化性潰瘍，以及在過(guò)去6周內(nèi)有顱內(nèi)出血等情況不要服用阿司匹林。

阿司匹林能停藥嗎？

阿司匹林抑制血小板的發(fā)揮，抗血栓作用也會(huì)導(dǎo)致出血。服用阿司匹林的患者在接受手術(shù)時(shí)，會(huì)增加止血難度。外科醫(yī)生往往會(huì)要求停用阿司匹林，但做過(guò)支架的患者，停用阿司匹林會(huì)增加支架血栓的危險(xiǎn)，一旦發(fā)生血栓往往是致命的。所以，在停阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物時(shí)，一定要征求心內(nèi)科醫(yī)生的意見(jiàn)。

可以服用阿司匹林預(yù)防癌癥嗎？

目前有不少研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可以降低食道癌、結(jié)腸癌和乳腺癌等的發(fā)病率。但是，考慮到阿司匹林的副作用，到底凈獲益如何尚缺乏有效評(píng)價(jià)。也就是說(shuō)阿司匹林預(yù)防癌癥證據(jù)是不足的，目前國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有指南推薦阿司匹林用于預(yù)防癌癥。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

記住，阿司匹林是一種藥，可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重副作用。并不是所有40歲以上的人都需要服用阿司匹林，有嚴(yán)格的用藥指征。

【作者簡(jiǎn)介】

喬巖，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科。《心臟病學(xué)實(shí)踐》系列圖書(shū)學(xué)術(shù)秘書(shū)，長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議秘書(shū)和青年日程委員會(huì)委員，中青年冠脈專家沙龍秘書(shū)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)《冠狀動(dòng)脈血栓抽吸專家共識(shí)》學(xué)術(shù)秘書(shū)和中華臨床醫(yī)師雜志特約審稿。