誰是誰的依托？美國醫生管理模式如此演變

劉宇

現代醫療服務中醫生需要借助醫院先進的醫療設備為患者提供診療服務。醫院和醫生是相互支持、協作的兩個主體。許多偉大醫生同時還是知名醫院的創始人，其中不乏麻省總醫院、梅奧診所這些美國名列前茅的醫院。

在醫院存在和發展前，醫生是完全獨立的自由執業者。富人有就醫需求的時候，會邀請醫生到家里進行診療服務。窮人往往到教會等慈善機構尋求就醫幫助。政府、當地富裕階級對于公共醫療設施的資助，以及一系列先進技術的發展（包括一些非醫療領域技術的發展，例如交通工具），使得醫院這種集中就醫模式成為可能。

醫生，作為專業性極強的職業，在其發展的歷史進程中主要依靠自律的監督與道德的約束。醫生的權威性來自于醫學知識與診療技能嚴格的培訓，以及患者和家屬由于信息不對稱而對于醫生的依賴。隨著醫院的產生與發展，尤其是當醫院發展到一定規模后，病人開始逐漸從依靠并相信個體醫生轉變到依靠并相信醫院。醫生和醫院之間的矛盾也相應的產生，而且兩者之間的關系一直在矛盾與合作中發展。

目前美國“醫生組織”、“醫院”、“患者”以及“保險公司”之間的關系可以追溯到醫院高速發展的20世紀50年代。20世紀50年代，作為新生事物的醫院受到以“美國醫療協會”（American Medical Association，AMA）為代表的傳統醫生組織的質疑?！懊绹t療協會”質疑醫院的職業化、規范化管理，包括對于診療流程、就醫質量、病例管理規范、臨床路徑等等方面的規定會束縛醫生獨立的行醫決策，影響醫生診療的獨立性和醫療質量。

1946年，“美國醫療協會”聯合“美國外科學會”（American College of Surgeons）強調了醫生和患者之間直接的服務關系，中間不能通過第三方參與交易，也就是說醫院不能作為中間機構代表醫生向患者收取診療費用。1960年“美國醫療協會”通過了“醫院-醫生”原則，重申“醫生不能夠有意地允許醫院或者其他組織通過出售自己的職業醫療技能從中獲利?！边@也就是今天在美國看病有兩張賬單，一張由患者支付給醫院，另一張則直接支付給醫生的原因。

另一個同時期的產物是“主治醫生”制度（attending physician）。當醫生逐漸認識到“醫院”是一個有著自己使命和目標的機構的時候，一些醫生開始愿意來到醫院并參與意愿內患者的診療工作，所以最開始在醫院工作的醫生能夠被稱為“attending physician”，也就是“參加、參與管理的醫生”的意思。醫生獨立于醫院的另一個體現在于“美國外科學會”以及現在的“聯合委員會”（Joint Commission）從1952年開始要求醫院內的醫生必須組成“正式組織”，并通過選舉產生主席、官員以及委員會，且對醫院內醫療相關的規章、制度、質量、流程和人員聘任負責。目前，大部分醫院內的“醫生組織”仍然有對于醫生的任免權。

進入20世紀以來，醫療技術日新月異，單個醫生很難為復雜的病情提供全方位的診療服務。更多的診療是通過各個學科的協同服務完成。隨之，醫院作為各個學科共同為病人提供服務的平臺，對于病人接受全方面的診療越來越重要。個體醫生對于醫院的依靠也就越來越多，醫生已經從單打獨斗的行業逐步變為系統的團隊合作模式。美國現代醫院管理涉及的范圍不僅僅是醫院內部運營、財務、人事、質量、信息化等等醫院運營相關方面，更包括對于醫生資源的管理，這些資源包括：自己醫院內的醫生或者“醫生組織”和醫院合作關系的“醫生組織”、社區內獨立執業的醫生等等醫生資源。

截止到2014年9月，美國執業醫生共有893，851名。這些執業醫生中，專科醫生468，819名，“初級保健/家庭醫生”共有425，032名?！皩？漆t生”和“初級保健/家庭醫生”按專業劃分數量如下：

美國醫療協會（American Medical Association）的一篇報告中統計發現，2012年5.6%的醫生直接受雇于醫院、是醫院的雇員，83%的美國醫生在“醫生組織”中行醫，“醫生組織”可能屬于醫院，也可能是獨立的“醫生組織”。下面分別介紹醫生和醫院兩種主要的隸屬關系。

第一類：

醫生屬于醫院的雇員

醫生作為醫院的雇員的典型例子是美國政府的公立醫院系統、美國國家退伍軍人醫院（VA Hospital），以及為沒有保險的人群或低保人群設立“安全網絡醫院”（safety-net hospital）。在美國國家退伍軍人醫院，每位醫生都從醫院得到固定的薪水，而不是為患者診療從保險公司獲得得保險報銷。這種形式一個重要的原因是政府對于退伍軍人的保障體系，希望退伍軍人能夠不用擔心復雜的保險體系給其帶來的額外的醫療經濟負擔，所以美國政府全部承包退伍軍人的醫療費用。

另外，美國政府直接資助的專門為無保人群和低保人群提供醫療服務的“安全網醫院”大多同樣也直接向醫生支付薪水。由于無保人群或者低保人群的保險報銷比率較低，醫生和醫院如果完全依靠保險報銷獲得收入，他們的收入將比同級別、同水平的醫生會低很多，不利于吸引優秀的醫生來這些醫院執業和工作。因此政府會在財政上直接補貼在這些醫院內執業的醫生，以保證能夠有充足的醫務人員在這些“安全網醫院”為無保和低保人群提供服務。美國醫改的一個主要方向就是提供全民保險，減少對于“安全網醫院”的依賴以降低政府的支出。很多的“安全網醫院”被迫進行改革。我們在未來也會向讀者介紹“安全網醫院”在醫改過程中遇到的挑戰和相應的措施。

除了上述兩種醫院以外，一些非盈利性私立醫院也可能把醫生雇傭為全職員工，采用完全固定薪水的方法，例如“梅奧診所”。梅奧診所利用“固定薪水”方式讓醫生的收入與工作量脫節，從而激勵醫生充分地與患者交流，而不是考慮到自己的效率對于收入的影響。用這種固定薪金的方法讓醫生安心為患者服務，做到以患者為中心。

第二類：

“醫生組織”內執業的醫生

根據SK&A統計公司統計，在美國大約有230，187個醫生組織，在這些醫生組織中，有52.8%只有1名醫生組成，37.1%的醫生組織由2—5名醫生組成，6.3%由6—9名醫生組成，3.7%由10名或更多的醫生組成。

“醫生組織”作為醫生實際的“雇主”，代表醫生與各個保險公司談判報銷比率，幫助醫生更新行醫職業資格，為醫生交付醫生責任險，幫助醫生預約患者就診時間，管理患者電子病歷以及其他日常管理工作。醫生為患者提供診療服務從保險公司獲得的報銷由“醫生組織”收取、管理、并分發給每個醫生。

一些“醫生組織”內的醫生，尤其是小規模的“醫生組織”內的醫生根據為患者提供診療的數量，收到相應保險公司的報銷。但是大部分大型“醫生組織”，尤其是與教學醫院和醫學院附屬關系的“醫生組織”內的醫生，則收到“醫生組織”發放的固定薪水。與醫學院和教學醫院相關的“醫生組織”內的醫生通常也在醫學院任職，他們為患者提供診療服務以外，也擔任著醫學院中教學和科研的工作。這些醫生工資的決定因素包括：醫生的年資、專科、醫療水平、治療患者的數量，以及是否從事醫院內的行政管理、科研以及教學工作。醫生為患者提供診療服務從保險公司獲得的報銷由“醫生組織”獲得。如果醫院和醫學院占用醫生的時間用于管理、教學或者科研工作，醫生組織會向醫院收取額外的相關費用，以支付醫生這些工作額外占用的時間和精力。例如，“哈佛貝斯以色列醫院教職醫生組織”（Harvard Medical Faculty Physicians at Beth Israel Hospital）每年的財政收入為2億5千萬美金，其中大部分是為患者提供醫療診療服務收到的保險報銷，其中只有4500萬美金是從“貝斯以色列醫學中心”（Beth Israel Deaconess Medical Center）直接獲得，這筆費用用于資助“哈佛貝斯以色列醫院教職醫生組織”內的醫生和教職員工提供教學、科研、醫生管理、招聘等工作所占用的時間。

來源：健康界