后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術治療T1期腎癌的對比研究

重利華

[摘要] 目的比較后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術治療Tl期腎癌的臨床療效。方法將該院于2010年1月-2 014年1月收治的Tl期腎癌患者60例，隨機分為2組，各30例，觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術，對照組采用開放性腎癌根治術，比較兩組的一般資料和臨床療效的差異。結果兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），其中術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、術后并發癥發生率、術后下床活動時間、術后拔除引流管時間以及術后止痛藥用量方面后腹腔鏡下手術優于開放性手術，差異有統計學意義（P<0.05）；而手術時間及術后并發癥發生率相近，差異無統計學意義（P>0.05）。結論與開放腎癌根治術相比，后腹腔鏡下腎癌根治術手術適應征較窄，但具有創傷小、出血量少、術后并發癥發生率低，術后恢復快的優點，宜作為Tl期腎癌的首選。

[關鍵詞] 腹腔鏡；微創；腎癌

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（a）-0081-02

隨著醫療技術的發展，早期腎癌發現率明顯提高，并且日漸成為腎惡性腫瘤的主體。開放性腎癌根治術是目前腎癌的標準手術方式，但近年來隨著腹腔鏡技術的飛速發展和微創理念的廣泛傳播，后腹腔鏡下腎癌根治術也廣泛應用于臨床。從開放性腎癌根治術與后腹腔鏡下腎癌根治術對該院于2010年11月-2014年1月收治的T1期腎癌患者效果進行研究，對比兩種手術對各組患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月-2 014年1月該院收治的符合后腹腔鏡腎癌根治術適應癥的Tl期腎癌患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，均在術前經B超、CT、靜脈泌尿道造影等檢查確診且直徑<4.0 cm的單發腫瘤，臨床分期均為TINOMO，未發現下腔靜脈、腎靜脈及腎蒂淋巴結受累和遠處轉移。對側腎功能良好。并排除心、肺、腦等重要器官功能異常及凝血功能異常及腹腔、后腹腔手術史或感染史。其中觀察組男18例，女12例，年齡（35～68）歲，平均（48.6±14.5）歲，左側16例，右側14例，腫瘤直徑（2.60±1.30） cm。對照組男20例，女10例，年齡（32～67）歲，平均（47.8±15.2）歲，其中左側17例，右側13例，腫瘤直徑（2.50±1.33） cm。該研究中兩組患者的性別、年齡、方位、腫瘤直徑無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組仝麻+氣管插管下取健側臥位，在腋后線肋緣下，切開皮膚約2 cm鈍性分離腹膜后間隙，使用氣囊擴張器，建立后腹腔間隙。手指引導下于腋中線髂嵴上2 cm和腋前線肋緣下穿刺，將5 mm套管置人腋前線肋緣下，另將10 mm套管置人其它兩個切口，均用7號絲線縫合，并注入C0_{2氣體并維持氣壓12～15 mmHg。將高清腹腔操作器械置入。繼而對腹膜后脂肪進行清除顯露手術視野，在緊挨腰大肌將Cerota筋膜縱形切開，并向上分離，分離腰大肌上部的內側弓狀韌帶，顯露游離膈肌腳及腎動脈，用三個Hem-o-lok切斷腎動脈后在顯露游離深靜脈，同樣方法切斷深靜脈，并清掃其周圍淋巴，離斷輸尿管。最后在Cerota筋膜外游離腎臟并切除，置人標本袋后通過擴大的腰部切口后取出，放置腹膜后引流管后縫合傷口。}

1.2.2 對照組仝麻+氣管插管，取健側臥位，自12肋下切開，然后分離皮膚、皮下結締組織、背闊肌、下后鋸肌等肌層組織，剪開腰肋韌帶后游離腎臟，分離腎動脈、腎靜脈及輸尿管并切斷，清掃腎門部淋巴結，完整切除整個腎臟及腎周圍脂肪囊。置人引流管，以依次將傷口縫合。

1.3 統計方法

采用統計學軟件SPSS 13.0對數據進行分析和處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用X?檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。

2 結果

后腹腔鏡下腎癌根治術比開放性腎癌根治術術中出血量明顯減少，術后腸蠕動功能恢復時間、術后拔除引流管時間、術后下床活動時間提前，術后止痛藥用量減少，住院時間縮短，差異具有統計學意義（P<0.05）；且前者并沒有增加手術時間及術后并發癥發生率，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1及表2。

3 討論

腎癌約占成人惡性腫瘤2%～3%，是泌尿生殖系統的常見腫瘤，可發病于各年齡段。腎癌根治術一直被當做治療早期腎癌的黃金標準和唯一具有達到治愈早期腎癌目的的方法。該方法需要對腎動脈、腎靜脈一次結扎，并且將Cerota筋膜外的腎脂肪囊、腎臟及輸尿管上段完全切除，若腎上極腫瘤還要求切除同側腎上腺。隨著醫學的發展，對早期腎癌的新的治療方法的接連涌現。白1969年首例后腹腔鏡術實施后，無創氣囊分離技術于后腹腔鏡手術才被Caur創造性地引進，促進了外科醫師對后腹膜、顯露腎臟及血管并完成腎切除術的順利實施。目前，隨著醫療技術和器械的改進，后腹腔鏡下早期腎癌根治術已被大家廣泛接受并應用。但與傳統開放手術相比何種術式更佳仍有爭議。

該研究結果表明，后腹腔鏡組及開放手術組患者在性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料方面無統計學意義，具有可比性。但后腹腔鏡組患者在術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、術后并發癥發生率、術后下床活動時間、術后拔除引流管時間、術后止痛藥用量方面顯著強于開放性手術患者，還有后腹腔鏡組術中出血量（125.2±59.5）mL，較開放性手術組的（266.8±87.9）mL明顯減少，術后腸蠕動功能恢復時間（28.60±8.20）h，較開放性手術組的（47.100 +14.70）h明顯減少。而手術時間及術后并發癥發生率沒有增加。

盡管經后腹腔手術操作空間小，但易控制腎部的血管，還有腰大肌、腰方肌、膈肌、Cerota筋膜、腹膜等解剖標記，故該研究中腹腔鏡手術組患者均采用經后腹腔人路。我們發現后腹腔鏡手術較開放手術手術時間及術后并發癥發生率相近，而術中出血量明顯減少，而且還極大地降低了損傷腹腔臟器的風險，和對胃腸道功能造成的影響。因此，較開放性手術，后腹腔鏡手術患者術后疼痛感減弱，鎮痛藥物使用率降低，腸蠕動恢復時間及肛門排氣時間提前，患者早期即能進食流質，營養狀況改善，術后恢復加速，達到了早期下床，進而縮短了住院時間。與此同時，由于后腹腔鏡的微創效應，患者術后拔除引流管時間提前，提高了患者的術后生活質量。筆者認為后腹腔鏡下早期腎癌根治術具有獨特優勢，更符合微創和陜速康復外科理念。

但腹腔鏡手術不同于傳統開放性手術，術中缺少三維空間感及觸感反饋，對術者的經驗累積，操作熟練度及解剖結構認識度要求很高，學習時間較長，初期腹腔鏡手術可能有增加并發癥風險的可能，這要專科醫師充分認識。一般認為對直徑不超過4 cm、分期為TINOMO的腫瘤簡易行后腹腔鏡下腎癌根治術，但是分期為T2NOMO的病人是否對后腹腔鏡下腎癌根治術適應還有很大爭議存在。固外有學者認為若對腹腔鏡技術掌握熟練，那么腫瘤大小將不是選擇何種手術的黃金標準，取而代之的是腫瘤與周邊組織的關系，局限于腎脂肪囊內的腫瘤均可行后腹腔鏡下腎癌根治術，后腹腔鏡下腎癌根治術擴大適應汪是針對體積相對較大的T2NOMO期腫瘤。薛鐘等對53例Tl-2NOMO腎癌行后腹腔鏡根治性腎切除術臨床資料分析評價，認為手術時間、術中出血、術后住院時間、發生手術并發癥及腫瘤復發轉移情況均優于或與開放性外科手術相近，安全有效。這與固外學者的觀點一致。

總的來說，與開放腎癌根治術相比，后腹腔鏡下腎癌根治術手術適應征較窄，但具有創傷小、出血量少、術后并發癥發生率低，術后恢復快的優點，宜作為Tl期腎癌的首選。