缺血性卒中側支循環評估及臨床意義

劉遠亮+毛詩賢+伍國鋒

[摘要] 缺血性卒中發生后，大腦的血液主要由供血動脈以及側支循環提供，然而供血動脈狹窄的程度以及側支循環的開放情況是影響腦組織供血的主要因素，因此對缺血性卒中側支循環的評估，有助于治療方案的個性化選擇和指導臨床預后。我們從側支循環的解剖結構、評估方法及臨床意義等方面進行綜述如下。

[關鍵詞] 缺血性卒中；側支循環；DSA

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（a）-0039-02

缺血性卒中是神經內科常見病之一，也是嚴重危害我固人民健康的常見疾病。該病的發病率、復發率和致殘率均較高，嚴重影響患者生存質量。研究發現，良好的側支循環可減少卒中病灶體積、改善預后，并降低卒中復發的風險，準確而完整的評估側支循環有助于判斷卒中患者的預后，制定相應的治療方案?，F對腦側支循環進行綜述如下。

1 腦側支循環的解剖

腦側支循環是鏈接腦動脈的血管吻合支，出現于胚胎期，胎兒出生后，一部分血管吻合支退化，而保留下來的另一部分就成為了腦側支循環。大腦的側支循環可分為3級：

一級側支循環即Willis環，是腦內各主要動脈間相互溝通的橋梁，使雙側大腦半球的血流能夠相互溝通。正常情況下，前交通動脈（ACoA）和后交通動脈（PCoA）不會開放，當一側頸內動脈血流量減少導致腦灌注壓下降的情況時，前后交通動脈開放，可向病變側提供代償血流，從而減輕或避免狹窄血管供血區的腦組織發生缺血或梗死。王嗣欣等人指出一級側支循環代償主要在缺血早期發揮作用。

二級側支循環包括一級軟腦膜側支和眼動脈。當一級側支循環不能滿足供血時，二級側支開始發揮作用。眼動脈是主要的次級側支通路，溝通頸內和頸外動脈。當頸內動脈出現狹窄或閉塞時，頸外動脈的血流會經眼動脈逆流供應頸內動脈。另外，腦血管皮質支的末梢會在軟腦膜內形成廣泛的血管網，構成二級側支代償的另一通路一一軟腦膜吻合支。丁笑笑等人提出這些吻合支主要分布于腦主要動脈遠端以及可以逆行灌注的微小動脈連接處，這一支路可以為大腦皮質提供潛在血供。

三級側支循環即新生血管，它是指通過血管發生和動脈生成產生的新生血管。當二級側支循環代償無法滿足腦供血需求時，新生血管就成為最終的側支代償途徑，也是目前研究側支循環代償指導臨床治療的靶點。

2 腦側支循環的評估

目前用于評估側支循環有直接法和間接法。

直接法就是是通過運用經顱多普勒超聲、計算機斷層掃描血管成像、數字減影血管造影、磁共振血管成像等超聲及影像學技術直觀檢測血管及血流情況。其中數字減影血管造影被認為是評估各級側支循環的金標準，通過對注人造影劑前后2次圖像進行減影處理，最后得到清晰的腦血管圖像，不但能清晰顯示各級側支循環的解剖結構與代償情況，還能評估軟腦膜側支吻合狀況和顱內外動脈側支循環狀態。莊麗指出數字減影血管造影會受到造影劑不良反應及費用較高等因素的限制，目前在臨床上未被普遍應用。但介人手術前作腦血管造影是必須的，通過造影可以全面反映側支代償的來源、代償血流的方向和速度、側支代償的覆蓋范圍。

間接法是通過血流灌注情況如氙增強CT、單光子發射CT、正電子發射斷層成像術、CT和MR灌注等提供側支循環代償的信息。研究顯示，間接方法主要反映的是感興趣區內的總體代償結果，包括腦血管自身擴張及側支循環的共同作用，它不能明確側支代償的血管來源，而且這些檢查都是半定量的。上述評估方法可分別從不同角度反映側支循環的代償情況，它們之間各有優勢與不足，在臨床上應綜合患者年齡、病情等因素來選擇一種或多種方法進行評估。

3 腦側支循環的臨床意義

缺血性腦卒中一旦發生，側支循環代償就成了預防和延遲永久性神經損傷的主要途徑。潘為領、劉欣等人進行了一項研究，分析了60例頸內動脈及大腦中動脈Ml段閉塞的急性缺血性卒中靜脈溶栓患者的臨床資料，發現患者的側支循環狀態與梗死體積、神經功能缺損狀況、臨床轉歸有密切關系，側支循環良好的患者的卒中量表評分（NIHSS）、腦梗死體積及溶栓后再灌注情況明顯好于側支循環不良的患者，側支循環均不良者更易出現梗死體積擴大現象。

Marks MP通過臨床研究認為，有必要在溶栓治療前對患者的側支循環狀態實時準確評估。該項研究表明，血管造影顯示的側支循環程度決定著血運重建治療后的血管再通率。在缺血性腦卒中患者當中，軟腦膜側支吻合狀態良好都是患者遠期預后較好的預測因素，郭羅勇、曹秉振等人通過研究發現，軟腦膜側支循環較好的患者，其溶栓效果優于軟腦膜側支循環較差者。因此，通過腦血管造影明確側支循環的開放情況有助于評估患者的預后及指導臨床治療。

4 展望

綜上所述，腦側支循環是影響缺血性卒中發生和轉歸的重要因素。通過了解側支循環的生理解剖以及影像學的評估研究，有助于缺血性卒中患者的臨床治療和預后的評估。但仍需注意的是，目前對腦側支循環的研究和評估仍存在一定的局限性，因此，在開展研究時必須根據情況選擇方法，以更加客觀地評估側支循環，更加有效地指導臨床治療和預后的評估。