椎旁肌間隙入路與后正中入路在胸腰椎骨折手術治療中的應用比較

何友智+羅為民+王永福+汪學輝+王上元+王強

[摘要] 目的比較胸腰椎骨折手術治療在采用（椎旁肌間隙人路和后正中人路）兩種不同人路的臨床療效。方法統計該院2010年6月-2014年6月間收治的胸腰段椎體骨折患者62例，均采用椎弓根釘棒復位內同定術治療。將所有患者按手術入路不同，分為：I組：椎旁肌間隙人路組；Ⅱ組：后正中人路組。對比兩組的手術用時、Cobb角糾正率、術中、術后出血量，術后疼痛的VAS評分。結果兩組患者手術均順利完成，術后兀并發癥。兩組患者在術后Cobb角糾正率上差異無統計學意義fP>0.05），I組優于Ⅱ組。兩組病例在手術時間、術中、術后出血量差異有統計學意義（P<0.05）。術后第1周時兩組患者腰背部疼痛差異有統計學意義（P<0.05），I組優于Ⅱ組；第2周兩組患者腰背部疼痛性差異兀統計學意義fP>0.05）。結論在胸腰椎骨折手術治療中，對比傳統的后正中人路，椎旁肌間隙人路在保汪壓縮椎體高度復位滿意的同時，有手術時間短、創傷小、患者疼痛緩解早，術后早期康復等優點。

[關鍵詞] 椎旁；肌間隙；脊柱；骨折；手術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號]1674-0742（2015）04（a）-0026-03

目前，脊柱微創觀念已發生了明顯改變。微創已不只包括創口小或內窺鏡下手術等傳統意義上的內容。即使和原開放手術的切口一樣長，如何使得手術在顯露、術中治療上，減小對患者正常組織的損傷，以促進患者術后早期康復，已成為脊柱微創所包含的內容。Wiltse提出經椎旁的多裂肌和最長肌間隙人路進行脊柱手術。為比較胸腰椎骨折手術治療在采用（椎旁肌間隙人路和后正中人路）兩種不同人路的臨床療效，現回顧性對比分析2010年6月-2014年6月該院開展的椎旁肌間隙人路與傳統后正中入路在腰椎骨折手術治療中的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整樣選取該院收治的胸腰段單一椎體骨折、行椎弓根釘棒復位內同定術患者62例。所有患者兀明顯神經癥狀，無需行椎管擴大減壓。其中男41例，女21例。年齡18～58歲，平均34.9歲。

患者分為：I組（椎旁肌間隙人路組）：30例，男19例，女11例，平均年齡33.2歲，術前腰背痛VAS評分（7.5±0.3）分，Cobb角（20.1±3.8）°，累及胸11椎體2例，胸12椎體13例，腰1椎體12例，腰2椎體2例，腰3椎體1例。Ⅱ組（后正中人路組）：32例，男22例，女10例，平均年齡36.1歲，術前腰背痛VAS評分（7.3±0.4）分，Cobb角（21.2±2.7）°，累及胸11椎體3例，胸12椎體11例，腰1椎體14例，腰2椎體3例，腰3椎體1例。術前兩組患者在構成、VAS評分及Cobb角上差異。

1.2 手術方法

I組中，術前行C臂機定位。以傷椎為中心行后正中切口，切開皮膚皮下至筋膜層，于棘突兩側1.5～2.0 cm處切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙，止血，顯露兩側關節突及部分橫突，胸椎于橫突頂點為進釘點，腰椎于關節突外側與橫突中點處為進釘點，置釘、安裝連接棒，撐開復位。C臂機證實骨折復位及內同定位置滿意后，留置兩側傷口引流管，逐層關閉手術傷口。

Ⅱ組中，術前行C臂機定位。以傷椎為中心行后正中切口，切開皮膚、皮下、筋膜層，沿棘突行兩側椎旁肌層骨膜下剝離至關節突、橫突處，止血。置釘法及其后處理同I組。

1.3 術后處理

術后抗炎治療24～48 h，術后1～3 d拔傷口引流管。術后行X線正側位片檢查。囑患者術后4～5 d開始行腰背肌功能鍛煉，1周開始逐步下床活動。術后10～12 d拆線。

1.4 評價

分別記錄兩組患者手術用時及術中出血量、術后引流量、疼痛VAS評分，根據測量手術前后Cobb角，計算Cobb角糾正率。

1.5 統計方法

記錄數據計算出均數±標準差（x±s），使用SPSS 10.0統計軟件行t檢驗統計學分析。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，術后無并發癥，術后傷口10～12 d愈合拆線。

2.1 Cobb角糾正率

兩組患者在術后Cobb角差異糾正率上分別為I組（88.2±5.1）%和Ⅱ組（90.1±3.3）%，兩組間差異無統計學意義（t=0.767，P>0.05）。

2.2 手術時間、術中出血量、術后引流量

兩組患者在手術時間，術中出血量，術后引流量詳見表1。兩組在手術時間、術中、術后出血量差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

1942年Love提出的腰椎后正中手術入路一直作為胸腰椎脊柱骨折的主要手術人路，長期為臨床采用。在該人路的使用過程中，逐步暴露出來的一些缺點：后正中人路需廣泛的白棘突上剝離椎旁肌，使得術后瘢痕愈合范圍大而連續，導致胸腰椎椎旁肌與骨性脊柱間失去了直接連接，肌肉力量對脊柱的穩定性及活動控制力減退。后正中人路向兩側顯露至關節突外側及橫突。行椎弓根置釘同定過程中，長時間的對椎旁肌進行牽拉，易損傷局部肌肉的滋養血管，導致椎旁肌術后水腫、萎縮。且在椎旁肌剝離過程中，腰神經后內側支時常會受到損傷。最終導致術后腰痛程度重，持續時間長，腰背肌功能鍛煉時間推遲，腰背肌萎縮明顯，甚至出現頑同性腰痛。此外，后正中人路因對腰背肌剝離范圍大，在行椎弓根釘及連接棒、橫連接棒等同定后，椎旁肌在椎弓根釘棒系統的“支撐”下，導致椎旁肌難以完全貼敷與椎板及關節突上，進一步削弱了腰背肌對脊柱的作用，增加了腰背痛的風險。同時，釘棒系統的“支撐”，導致手術創口內存有腔隙，導致術后引流增多，留置引流管時間變長，傷口內積血增多，感染風險加大。

Wiltse提出經椎旁的多裂肌和最長肌間隙人路應用于胸腰椎骨折手術，其置釘技術方法上與后正中人路無區別，故保證了對壓縮骨折椎體的復位效果。在本對比研究中，兩組患者的Cobb角糾正率無統計學差異，證明了肌間隙入路在胸腰椎骨折的治療中能得到同后正中人路一樣的效果。

通過對比，肌間隙人路在患者的第一周術后疼痛VAS評分明顯優于后正中入路組。肌間隙人路從兩組肌肉間隙中分離顯露，無需將椎旁肌白骨性脊柱上剝離，減少了肌肉、局部血運及神經等正常解剖結構的損傷。使得術后瘢痕形成少，椎旁肌貼附于脊柱的正常結構無改變，腰背肌肌力對脊柱的作用得到了較大的保留，使得腰部僵硬的發生大大降低。通過肌間隙人路，術野直接顯露至關節突及橫突區域，無需對椎旁肌行強力持續牽拉，減輕了術后腰背肌水腫及疼痛。同時椎旁人路避開了傳統后正中人路容易損傷的腰神經后內側支。故在術后腰背痛的程度、持續時間方面均優于較后正中人路。早期疼痛的緩解使得患者能更早期的開始行腰背肌功能鍛煉及下床活動，達到早期康復的目的。

此外，在對在對兩組患者手術時間、術中及術后出血量的統計中，椎旁肌間隙人路組也明顯優于后正中入路組。這是因為椎旁肌間隙人路是通過正常人體肌肉間隙進行顯露，而不是傳統人路需對椎旁肌行椎板上的剝離，減小了顯露的范圍，方便了手術操作，使得手術時間明顯縮短。由于無需對椎旁肌行完全剝離，方便了手術操作，縮短了手術時間。椎旁肌間隙入路傷口縫合后，椎旁肌可較好的“包繞”釘棒系統，避免了后正中人路組釘棒對正常肌肉組織的“支撐”，不在手術范圍內殘留腔隙，減少了傷口內積血量。從而縮短了留置傷口引流管的時間，降低了手術傷口感染、炎癥因子所致疼痛的風險。固內部分對比研究中，椎旁肌間隙入路手術時間及術中出血量上，均優于傳統正中人路，與本對比研究的結果一致。

綜合以上因素，椎間隙人路在胸腰椎骨折的手術顯露過程中，因其創傷小（主要是對脊柱正常解剖關系改變小）、手術時間短、術后恢復快，術后并發癥少，可部分取代后正中入路。現椎旁間隙人路除用于脊柱骨折的手術治療外，對椎管減壓、椎間融合也已開展了椎旁人路術式的使用。尤其脊柱再次或多次手術，由于瘢痕增生，導致的脊柱正常解剖層次難以辨別的情況下，椎旁人路不適為一種安全的入路方式。

當然，后正中人路作為一種經典的傳統術式，在椎管狹窄癥、脊柱滑脫癥、胸腰椎椎板及黃韌帶疾病的治療中，仍是顯露較好，利于手術操作的術式。故根據患者病情、對手術中所需暴露部分的選擇，制定手術計劃，選擇適當的入路方式，可帶來更簡便的手術操作及更好的手術效果。