手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)重癥高血壓腦出血患者預(yù)后的影響分析

王青山 閆金偉 劉道兵 孫彥龍

(西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南南陽(yáng) 474500)

高血壓屬于臨床較常見(jiàn)的心血管疾病之一，以中老年患者多見(jiàn)。當(dāng)血壓突然升高至一定水平時(shí)，會(huì)出現(xiàn)眩暈、頭痛、嘔吐等情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抽搐、神志不清等，往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成心、腦、腎等器官損害。高血壓性腦出血是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，以50～70歲多見(jiàn)。重癥高血壓腦出血一般是指影像學(xué)檢查示腦實(shí)質(zhì)出血量達(dá)50 ml以上或者中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1 cm，或者格拉斯哥評(píng)分(GCS)低于8分的腦出血。重癥高血壓患者易伴發(fā)腦出血，對(duì)患者生命安全及健康造成嚴(yán)重影響。如何選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)該類(lèi)患者的預(yù)后至關(guān)重要，已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。本文擬通過(guò)對(duì)重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后進(jìn)行探討，以期為該類(lèi)疾病的臨床治療提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西峽縣人民醫(yī)院2012年1月至2013年6月收治的116例重癥高血壓腦出血患者，均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診。其中男性患者78例，女38例;年齡37～82例，平均(56.3±4.8)歲;GCS評(píng)分3～5分31例，6～8分85例;高血壓病史為4～26 a;基底節(jié)區(qū)出血63例，腦葉出血18例，丘腦出血21例，小腦出血8例，單純腦室出血并鑄型6例;出血量50～70 ml者32例，71～100 ml者63例，100 ml以上者21例。所有患者均接受手術(shù)治療，發(fā)病至接受手術(shù)治療的時(shí)間為3 h～11 d，根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短可分為3組:A組患者7 h內(nèi)接受手術(shù)治療，共36例;B組7～24 h接受手術(shù)治療，共52例;C組＞24 h接受手術(shù)治療，共28例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的出血位置及出血量等情況選擇手術(shù)方式:①采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療小腦出血或幕上血腫50～70 ml患者，盡量清除全部血腫，并進(jìn)行全面止血，術(shù)后留置引流管[1];②采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療幕上血腫＞70 ml患者，若血腫破入側(cè)腦室，則需進(jìn)行側(cè)腦室穿刺置管處理[2];③采用單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)治療腦室出血為主的患者，并進(jìn)行沖洗和輕度負(fù)壓抽吸[3]。術(shù)后給予所有患者止血、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后隨訪2 a并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用患者日常生活自理能力評(píng)定量表(ADL)對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)治療，患者生活能夠完全自理，恢復(fù)正常為Ⅰ級(jí)(計(jì)1分);患者能夠獨(dú)立生活，可部分自理為Ⅱ級(jí)(計(jì)2分);患者需依靠拐杖或他人幫助行走，生活自理能力有限為Ⅲ級(jí)(計(jì)3分);患者意識(shí)清醒，但需臥床，基本不能自理為Ⅳ級(jí)(計(jì)4分);患者呈植物生存狀態(tài)，無(wú)自理能力為Ⅴ級(jí)(計(jì)5分);死亡計(jì)6分。分?jǐn)?shù)越高，則表示預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，定性資料行χ2檢驗(yàn)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者治療后ADL評(píng)級(jí)情況見(jiàn)表1。將分級(jí)轉(zhuǎn)換為分?jǐn)?shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。A組生活自理能力評(píng)分為(2.91±0.97)分，B組為(3.54±0.86)分，C組為(4.17±0.88)分;A組生活自理能力評(píng)分明顯低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組死亡7例，死亡率達(dá)25.00%，明顯高于 A組(13.89%)和B組(15.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表13 組患者ADL分級(jí)情況[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是致殘率和死亡率都很高的疾病，在老年患者中較多見(jiàn)，且預(yù)后不良。多種危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致高血壓腦出血，一般發(fā)生后可迅速形成血腫，對(duì)正常腦組織產(chǎn)生擠壓，顱內(nèi)壓增高，還會(huì)影響腦部正常血液循環(huán)，最終可導(dǎo)致腦疝。由于較長(zhǎng)時(shí)間的供血不足，可引起腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，并且血液凝固可刺激分泌組胺、激肽等血管活性物質(zhì)，以上的病理生理變化使得高血壓腦出血保守治療效果較差。高血壓腦出血最為有效的治療方法是手術(shù)，及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，可明顯改善腦組織的可逆性損傷，尤其是6 h內(nèi)的早期手術(shù)治療可有效保護(hù)腦部神經(jīng)，降低致殘率和致死率[4]。患者的年齡、血腫大小、位置、身體狀況都會(huì)影響到手術(shù)方式的選擇。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是手術(shù)治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)方法，視野清晰，可較為徹底地清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，但創(chuàng)傷較大，出血較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)切除大骨瓣可能會(huì)損傷到血腫周?chē)X組織。單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)定位相對(duì)準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，但應(yīng)用范圍較為局限，難以完全清除血腫。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較小，方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，可根據(jù)患者血腫情況靈活調(diào)整手術(shù)入路，不僅能徹底清除血腫和止血，還能盡量降低對(duì)腦組織的損傷，具有顯微技術(shù)的優(yōu)越性[5]。本研究結(jié)果顯示，A組治療后ADL評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于B組和C組(P＜0.05)。由此可見(jiàn)，根據(jù)患者出血部位、出血量等情況采用不同的手術(shù)方式;對(duì)于重癥高血壓腦出血患者應(yīng)早期行手術(shù)治療，可有效解除腦組織壓迫，改善血液循環(huán)，減少腦組織損傷和壞死，改善預(yù)后。

[1]高晨，周敏慧，劉耀明，等.重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(21):3972 －3974.

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[4]葉科，徐慶生，蘭平，等.高血壓腦出血患者的手術(shù)治療:手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2013，6(3):16 －21.

[5]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10):616 －619.