動脈瘤性蛛網膜下腔出血后發生腦積水的相關危險因素分析

吳文甫 劉獻志

(鄭州大學第一附屬醫院神經外科 河南鄭州 450002)

腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH)的常見并發癥，腦積水可引起患者不可逆的腦組織結構和功能損害，特別是腦積水晚期可引起神經元不可逆的損害[1]。目前，醫學界對動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的治療研究較多，但對引起腦積水的原因探討較少。本文旨在探討分析aSAH后發生腦積水的相關危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴格篩選2010年1月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的經手術和介入治療的aSAH患者，入院時經頭顱CT等影像學檢查確診，并通過DSA等檢查確定動脈瘤位置及數量，符合手術指征，制定手術方案[2]。選取aSAH后發生腦積水的68例患者作為觀察組，其中男35例，女33例;年齡37～75歲，平均(56.53±5.91)歲;發病至入院間隔在24 h患者共17例，間隔在24～48 h患者共35例，間隔在48 h以上者16例;急性腦積水35例，慢性腦積水33例;臨床表現為不同程度意識障礙29例，頭痛嘔吐23例，癲癇發作9例，偏癱7例;SAH發生次數為1次25例，2次30例，3次10例，4次3例;入院時 Hunt－Hess分級Ⅰ級14例，Ⅱ級19例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例，Ⅴ級4例。選取SAH后未發生腦積水的67例患者作為對照組，其中男35例，女32例;年齡32～75歲，平均(52.11±5.50)歲;AH 發生次數為1次29例，2次34例，3次3例，4次1例;入院時Hunt－Hess分級Ⅰ級32例，Ⅱ級17例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。

1.2 治療方法 所有患者根據具體情況在入院后6 h～7 d內對動脈瘤進行治療。對照組行開顱動脈瘤夾閉術58例，血管內介入治療9例;觀察組行開顱動脈瘤夾閉術59例，血管內介入治療9例。經診斷明確后，施術者立即行側腦室額角穿刺腦脊液外引流術，引流時間一般在7 d內，引流量每天不超過200 ml。臨床狀況明顯好轉，引流的腦脊液顏色變淡，閉管24 h后病情穩定，則拔除引流管，行反復腰椎穿刺釋放血性腦脊液。40例慢性交通性腦積水均行V－P分流術，VP分流術的手術時機均在SAH 2～3周后進行。

1.3 診斷標準 所有患者入院時行CT檢查提示不同程度的蛛網膜下腔出血[3]。腦積水的診斷標準:①雙側側腦室額角尖端距離＞45 mm;②兩側尾狀核內緣距離＞25 mm;③第三腦室寬度＞6 mm;④第四腦室寬度＞20 mm;⑤伴或不伴側腦室周圍間質性水腫帶。以上標準滿足任何1項且除外原發性腦萎縮即可診斷腦積水。

1.4 統計學分析 使用統計學軟件SPSS 18.0進行分析，定性資料行χ2檢驗，定量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 兩組均無死亡病例，手術或非手術治療成功率為100%，其中腦積水患者無顱內感染和再出血。

2.2 相關危險因素 aSAH后發生腦積水與年齡、SAH發生次數、Hunt－Hess分級和是否發生腦血管痙攣關系密切(P＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者發生腦積水的相關危險因素分析

3 討論

腦積水是SAH的常見并發癥，其發生率為6% ～67%[4]，并發腦積水患者死亡率、致殘率明顯升高。根據aSAH腦積水發生時間將此類腦積水分為急性(動脈瘤破裂出血后13 d內)、慢性(動脈瘤破裂出血后14 d以上)2 種類型[5]。

急性腦積水的發病機制尚不完全明確。部分學者研究認為，急性腦積水的發病主要由于動脈瘤破裂后血液積聚而對四腦室、導水管等產生壓迫和阻塞，并妨礙蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收[6]。慢性腦積水的發生機制尚未完全清楚，目前多認為蛛網膜下腔出血后的紅細胞分解產物(特別是含鐵血黃素、膽紅素等)對蛛網膜的刺激從而引起蛛網膜纖維化、粘連，導致蛛網膜顆粒吸收腦脊液障礙是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后慢性腦積水的主要形成機制[7]。年齡越大，腦積水發生的概率越高，可能與老年患者腦膜纖維化較廣泛有關，而對出血后腦脊液的吸收和腦組織微循環影響關系密切，蛛網膜下腔容積較大，能夠容納出血血液，使蛛網膜顆粒吸附腦脊液蛋白增加，從而導致短暫性的腦脊液循環障礙和吸收障礙。SAH發生次數越多，越容易發生腦積水，可能與反復發作導致嚴重的腦脊液循環通路梗死有關，也與慢性蛛網膜下腔纖維化關系密切。腦血管痙攣能夠導致腦細胞繼發性損傷，而出血后形成的血凝塊妨礙腦脊液循環，血液中的代謝產物與蛛網膜顆粒結合影響出血后組織的吸收，嚴重影響微循環，導致腦積水預后不良。經數據分析可知，aSAH后發生腦積水與年齡、SAH發生次數、Hunt－Hess分級和是否發生腦血管痙攣關系密切。國內外文獻資料顯示，目前已經報道的高危因素超過15個，由于病例選擇的不同導致結果存在差異，但aSAH后發生腦積水與年齡、SAH發生次數、Hunt－Hess分級和是否發生腦血管痙攣的關系基本已經得到證實。綜上所述，對于高齡(≥60歲)、SAH發生次數超過1次、Hunt－Hess分級Ⅱ級以上、發生腦血管痙攣等的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，應高度警惕腦積水的發生，根據病情對癥治療，預防疾病進行性加重。

[1]馮家龍.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水相關因素分析及對策[J].醫學臨床研究，2013，30(9):1858 －1859.

[2]李春霞.動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素及臨床分析[J].實用老年醫學，2012，26(6):230 －232.

[3]鄭艷明.動脈瘤性蛛網膜下腔出血80例臨床分析[J].中國醫藥指南，2012，10(23):265 －266.

[4]張峰，劉建峰，李鵬，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關因素研究進展[J].中國全科醫學，2012，21(21):2378－2380.

[5]朱勇，孟祥偉，余躍，等.創傷性蛛網膜下腔出血后腦積水發生的危險因素分析[J].河北醫學，2014，20(1):140 －141.

[6]彭華，唐曉平，張濤，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的診治[J].川北醫學院學報，2011，26(3):237 －238.

[7]任付賓，王智，徐廷斌，等.動脈瘤夾閉術后終板造瘺對蛛網膜下腔出血腦積水形成的影響[J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11(2):158 －159.