情景模擬教學在小兒普外科住培醫師臨床培訓中的應用研究

郭振華 王 佚 翟 瑄 余更生 李曉慶▲

1.重慶醫科大學附屬兒童醫院（國家住院醫師規范化培訓示范基地）胃腸新生兒外科，重慶 400014；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院（國家住院醫師規范化培訓示范基地）神經外科，重慶 400014；3.重慶醫科大學附屬兒童醫院（國家住院醫師規范化培訓示范基地）畢教科，重慶 400014

小兒普外科為小兒外科醫學教學的重要科室之一，有很強的學科特點。小兒普外科病種復雜、急重癥多，臨床教學的知識點分散，涉及到多種學科的綜合知識。住培醫師在小兒普外科的學習培訓是整個小兒外科培訓的關鍵一環，需要住培醫師兼具扎實全面的醫學理論知識和熟練的實踐技能。由于兒科患者的特殊性，患兒家屬法律意識增強，對住培醫師帶有極大的不信任感，致使兒外科臨床教學難度增大。臨床教學中，住培醫師只能作為配角承擔執行者和觀摩者的角色，不利于獨立的臨床思維能力的培養[1-2]。模擬醫學教育（simulation based medical education，SBME）為臨床教學提供新的途徑，能培養和提高培訓學員的診斷技能、溝通技巧和各項操作技能，越來越受到醫學教育的重視[3-4]。目前國內采用情景模擬技術對小兒普外科住培醫師培訓的研究較少，本研究以重慶醫科大學附屬兒童醫院2018級進入普外科輪轉的一年級住培醫師為對象，分析情景模擬教學在小兒普外科住培醫師臨床技能培訓中的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫科大學附屬兒童醫院2018級兒外科一年級住培醫師共48例，培訓時間為2018年11月1日～12月31日，共2個月。所有入組的住陪醫師姓名和工號輸入EXCEL 表格，并利用EXCEL 的隨機分為兩組，傳統教學組和情景模擬教學組，每組各24例。每組再隨機分為4個小組（每組6例）。每組男女生比例無差異。兩組的住培醫師由同一組教師按照相同的教材小兒外科學(5版）、教學內容和學時進行授課（同一教學內容為同一位教師）。兩組住培醫師的年齡、性別、醫學基礎課成績等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組住培醫師一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 教學內容 根據小兒普外科住院醫師規范化培訓大綱要求，選擇小兒普外科最常見需重點掌握的急腹癥診治作為臨床培訓教學內容。

1.2.2 教學方法 兩組住培醫師大學本科階段為重慶醫科大學兒科系學生，在兒童醫院普外科本科輪轉過程中曾短暫接觸和接診過小兒急腹癥患兒。本研究傳統教學組采用傳統教學模式，情景模擬組采用情景模擬教學模式。情景模擬采用標準化腳本，腳本由普外科副主任醫師以上的住培帶教師資撰寫并多次演練訂正，所有的情景演練均圍繞教學目標（掌握外科急腹癥的診斷及處置）展開，標準化患者由專科住培老師擔任，住培醫師需完成對患者的接診，病史詢問，體格檢查，必要的輔助檢查，進行病例分析并作出診斷及相應的治療方案。模擬教學結束后帶教老師根據住培醫師的表現及存在問題針對性的引導性反饋。

1.3 觀察指標

1.3.1 小兒普外科相關理論考試和臨床技能操作考核 臨床考核按照標準的考核點和評分標準由專業考核教師評分，滿分100分。

1.3.2 教學效果調查 采用自制的調查問卷對兩組教學方法的認可度調查，內容包括基礎理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養、醫患溝通能力、團結合作能力、總體性評價方面，每項評分10分。分為不滿意（0～4分），比較滿意（5～7分），滿意（8～10分）。

1.3.3 迷你臨床評估（mini-clinical evaluation exercise，ini-CEX） 授課教師采用Mini-CEX評估方式，對兩組住培醫師臨床技能考察，觀察內容包括問診技巧、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織能力、整體評價7 項核心能力，每項均采用3 等級、9分制評分：1～3分為有待加強，4～6分為達標，7～9分為優秀[3-6]。

1.3.4 教學滿意度評分 對參與模擬教學培訓師資和住培醫師發放調查問卷，教師8 份，住培醫師48 份。培訓結束后進行滿意度調查。根據教學方式在住培醫師臨床技能提高的滿意程度打分，滿分10分。分為不滿意（0～4分），比較滿意（5～7分），滿意（8～10分）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出科考核成績的比較

情景模擬教學組理論考試和臨床技能操作考核成績均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組出科考核成績的比較（分，±s）

表2 兩組出科考核成績的比較（分，±s）

組別例數 理論考試 臨床技能傳統教學組情景模擬教學組t值P值24 24 75.27±2.7 85.3±2.9 4.384 0.012 74.34±2.5 87.3±2.6 6.223 0.003

2.2 兩組教學效果的比較

情景模擬教學組在基礎理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養、醫患溝通能力、團結合作能力、總體性評價評分均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組Mini-CEX評估的比較

情景模擬教學組在問診技巧、人文關懷、臨床判斷、溝通技能以及整體評價方面的分值高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.4 兩組滿意度評分的比較

情景模擬教學組無論是教師還是住培醫師的滿意度均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

3 討論

住院醫師規范化培訓是醫學生從學校步入臨床工作的過渡階段，也是醫學生臨床實踐能力訓練的關鍵時期，如何在臨床教學中突出并加強醫學生臨床實踐能力的培養，構建較完善的臨床思維培養和考核體系對培育優秀的醫學人才至關重要[7-8]。小兒外科兼具兒科和外科的特點，既要有兒科醫師的臨床思維，也需要完成高精度的診療操作，在當今的醫療環境下，培養合格的兒外科住培醫師，尚有很多亟需解決的問題，主要表現在臨床醫療資源相對不足，家屬對住培醫師信任度偏低及住培醫師臨床操作機會少等[1]。在兒科臨床教學中引入情景模擬教學的研究，已在一些醫學院校進行開展并取得較好的教學效果[9-10]。

表3 兩組教學效果的比較表（分，±s）

表3 兩組教學效果的比較表（分，±s）

組別例數 基礎理論的理解問診技巧提高操作技能提高臨床思維能力培養醫患溝通能力團結合作能力總體性評價傳統教學組情景模擬教學組t值P值24 24 6.0±0.80 7.2±1.05 2.421 0.032 6.5±1.21 7.3±1.67 2.329 0.030 6.9±1.54 7.8±1.54 2.189 0.033 6.8±1.72 7.6±1.66 3.007 0.006 7.2±1.62 8.1±1.63 3.047 0.005 7.3±1.41 8.5±1.42 2.897 0.008 6.8±1.56 7.8±1.22 2.685 0.013

表4 兩組mini-CEX評測結果的比較（分，±s）

表4 兩組mini-CEX評測結果的比較（分，±s）

組別例數 問診技巧 體格檢查 人文關懷 臨床判斷組織能力 溝通技能 整體評價傳統教學組情景模擬教學組t值P值24 24 6.1±0.60 7.5±0.55 2.979 0.041 6.2±0.71 6.6±0.67 0.709 0.517 6.1±0.54 7.8±0.54 3.856 0.018 6.0±0.72 7.6±0.66 2.837 0.047 6.8±0.62 7.1±0.63 0.588 0.588 6.4±0.41 7.8±0.42 4.131 0.015 5.8±0.56 7.1±0.22 3.742 0.020

表5 兩組培訓滿意度的比較（分，±s）

表5 兩組培訓滿意度的比較（分，±s）

組別 教師（n=4） 住培醫師（n=24）傳統教學組情景模擬教學組t值P值6.6±1.32 8.2±1.51 2.843 0.024 6.9±1.24 8.4±1.35 2.871 0.010

情景模擬教學的優勢體現在解除住培醫師的后顧之憂，可不斷的試錯，錯誤的治療方案和處置措施，讓住培醫師更深刻認識到疾病發生發展不確定性，從而在實際臨床中更能夠理解給患兒提供安全有效治療方案的重要意義。情景模擬教學結束后，還能通過視頻復原住陪醫師在臨床診治中的表現，并在指導教師的反饋下發現問題，從而更好的讓住培醫師提高臨床技能，增強學以致用的能力。通過這種不斷練習的模擬教學方法，住培醫師在臨床面對不同的患兒，可以將理論知識和臨床實際進行結合，做出正確臨床判定的能力得到提高[11-12]。本研究的結果表明，情景模擬教學組的住培醫師在培訓結束后的理論知識和臨床技能考核中的成績更好，而且在基礎理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養、醫患溝通能力、團結合作能力、總體性評價方面的評分均高于傳統教學組（P<0.05）。這是因為對小兒普外科一些病情變化快，風險高的急腹癥，在臨床工作中處置不當，往往會造成嚴重后果。傳統的臨床帶教，對危重患兒的處置，往往由高年資醫師進行評估和完成，住培醫師多數情況下為執行者或者觀摩者參與疾病的診治，無法得到直接的處置經驗。而情景模擬教學是臨床教學中的一種切實有效的教學方法，可以規避臨床中的各種風險，有利于住培醫師臨床技能的培訓和提高。

Mini-CEX是美國內科醫學會發明并推薦使用一套兼具教學與評量的住院醫師臨床能力測評工具，不但對醫學生專業技能進行全面綜合的評估和考核，還對醫學生的醫患溝通能力，人文關懷方面的職業素養進行評估[13-14]。本研究中，情景模擬教學組的mini-CEX評分高于傳統教學組（P<0.05），住培醫師在臨床思維能力及問診技巧得到了提升，對病患的診療更加切實有效和符合臨床治療規范。此外，本研究結果也提示情景模擬教學組溝通技能和人文關懷評分更高。良好的醫患溝通和人文關懷更有利于臨床工作的開展，住培醫師除掌握理論知識和扎實的臨床技能，在面對焦慮的家長和煩躁的患兒時，如何取得患兒家屬信任，也是以病人利益為中心的住院醫師職業道德的體現。情景模擬教學通過標準化劇本進行角色互換和扮演，并通過評價反饋讓住培醫師深刻體會到醫患溝通的重要性和人文關懷的必要性，而加深對職業素養的認識。

情景模擬教學可提高住培醫師的臨床技能和醫患溝通能力，但這種新的學習方法仍然存在一些缺點[15-16]。為提高模擬教學的真實性，營造貼近臨床的教學情景，本研究中的標準患者均由豐富帶教經驗的小兒普外科高年資主治醫師擔任，并事先根據標準化腳本反復演練，力求提供一致的臨床模擬情景。但由于住培醫師臨床知識的缺乏，在進行情景模擬時不可避免會產生一種不真實的感覺，導致關鍵信息的遺漏，而影響臨床思維活動的開展。另外，情景模擬教學對帶教老師的業務水平和客觀性提出了更高的要求，臨床帶教老師不但具備豐富的小兒普外科臨床實踐基礎和教學經驗，還要一定的時間來學習如何開發與教學目標相關的臨床場景，并對研究設計方案和標準化程序設計可靠的測試方法，使其達到臨床典型和符合教學的目的。

綜上所述，小兒普外科住培醫師臨床教學采用情景模擬教學方式更貼近真實的臨床體驗，有利于提高住培醫師理論聯系實際的臨床思維能力，緩解緊張的醫患關系下，住培醫師臨床教學實踐開展困難的尷尬局面，提高住培醫師臨床教學質量，同時帶教老師也在教學中不斷提高自己的臨床技能，起到教學相長的作用。