信息時代基層醫院病案管理新思路

劉玉霞

信息時代基層醫院病案管理新思路

劉玉霞

劉玉霞1趙建輝2

1.濰坊醫學院；2.濰坊醫學院

劉玉霞（1986-）女，碩士，助理館員，研究方向：信息管理與信息服務；趙建輝（1985-）男，碩士，研究方向：信息管理。

信息時代的到來使我國病案管理事業發展迅速，但不平衡。在部分基層醫院，病案管理的數字化進程剛剛起步，出現了很多問題。為促進病案管理事業的發展，醫院管理者就必須轉變思路，采用規范化、數字化、科學化的方式進行病案管理，提高病案管理人員的人性化服務理念。現代化技術的應用，優化了病案管理流程，促進了病案信息的共享，使病案信息更好的服務于醫療和社會。

近年來，隨著科技事業以及醫療衛生事業的不斷發展，病案管理人員依靠現代化管理軟件和工具，使病案管理逐步擺脫了手工書寫、人工管理的局面。病案管理向著數字化、科學化的方向不斷發展，提高了管理效率，緩解了醫務工作者的工作壓力，病案的管理也從雜亂無序變為簡便有序的狀態。但在基層醫院中數字化病案管理發展緩慢，部分基層醫院還存在因循守舊的思想，迫切需要新的管理模式來改變這種效率低下的管理方式。本文就基層醫院中出現的問題作出分析并提出病案管理新思路。

1 病案管理

病案是指在醫療活動過程中的醫療記錄。它是醫療活動真實的歷史記錄，是法定的醫學文件，是具有法律效力的材料，是各項法律訴訟中的書證。病案管理則是指對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。

2 基層醫院病案管理現狀

醫院管理者對病案管理重視不足

醫院是一個自負盈虧的組織，政府對醫療機構的投資甚少，為追求經濟利益，醫院管理者過分強調一線臨床科室的建設和管理，對不產生經濟效益的病案重視不足，缺少對病案相關職能科室的人力、財力、物力等方面的支持。

醫院評審文件要求各級醫院應建立病案委員會，作為學術組織監督和指導病案書寫和管理工作。但在實際工作中，個別基層醫院根本未建立該組織，或者名義上已成立病案委員會，但未按規定召開有關病案及管理等重大問題的會議，病案委員會的職責和功能未得到充分發揮。

基礎設施建設不到位

醫院病案數量的不斷增長需要專業庫房集中存放，庫房需控溫、控濕、避光、防潮、防霉、防蟲等條件，但在基層醫院上述條件卻很難實現。以山東省煙臺市某二甲醫院為例，醫院近幾年不斷發展擴建，為了臨床科室需要，病案庫房一再壓縮，庫房頻繁搬遷，病案被分散存放在幾處破舊的庫房，病案順序錯亂、頁面破損、病案丟失現象時有發生。由于地區氣候潮濕，庫房又無控溫濕器，病案在短時間內就易發霉變質，嚴重影響了病案的長期保存和利用。近期產生的病案存放在集辦公、復印、裝訂于一體的病案室內，醫院工作人員可以隨意出入病案室，人員流動性大，存在隨意翻閱、修改病案的現象。由于醫院基礎設施的滯后，基層醫院病案的存放和管理很難做到保密性和專業性。

病案管理學科建設嚴重滯后

基層醫院病案管理專業人才匱乏。基層醫院為減少成本，每年引進的人才主要是臨床以及醫技方面的專業人才，很少專門引進病案管理相關人才。經研究發現，基層醫院病案相關職能科室的工作人員數量少且年齡普遍偏大，幾乎沒有相關專業背景，個別基層醫院的病案室甚至淪為醫院離退休人員的臨時“養老院”。這些人員工作壓力大，專業知識缺乏，業務素質較低，多數沒有穩定的專業思想意識，導致病案信息錄入出現遺漏和錯誤，疾病分類不標準不規范。

基層醫院缺乏對病案管理人員定期教育和培訓。病案室從職能上來講是一個服務科室，這就需要病案管理人員有較高的服務意識，良好的業務素質。但基層醫院對病案管理人員的教育和培訓較少，致使病案管理人員工作熱情不高、服務意識淡漠、業務素質低下。

3 病案管理新思路

病案管理規范化

基層醫院病案管理混亂的局面需要統一的規章制度予以規范。按照病案管理的流程，把各項工作規范到位，使病案管理人員明確自己的職責，并通過領導檢查、臨床科室評價、患者反饋等方式進行考評，把病案管理的效果和績效工資掛鉤，激勵病案管理人員不斷規范工作細節。

定期組織臨床醫務人員學習《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等相關法律法規，認真書寫病案，保證病案資料的真實性、客觀性和完整性。院領導帶頭成立病案委員會，在委員會中組織成立病案質量管理小組，該小組要對病案形成全過程的各個環節進行質量管理，如醫療表格設計過程、病案內容采集過程、病案書寫過程等。病案質量管理小組定期對科室及醫務工作者進行病案質量抽查，檢查病案書寫是否符合病歷書寫基本規范，并根據病案書寫水平作出評級，檢查結果與科室綜合考核以及個人績效工資掛鉤，確保病案管理工作的規范化、制度化。

病案管理人性化

堅持以人為本的服務理念，建設和諧的病案文化，實現服務與社會的協調，才能適應新形勢下病案管理的要求。病案管理人性化要求病案服務由被動為主動，提高服務的主動性。病案管理與醫療、科研、教學有密切關系，一份好的病案可為臨床、科研和教學提供有力的信息基礎，也是臨床經驗的體現。

病案包含整個醫療的全過程，能為醫院、臨床等提供大量的信息服務。流行病學、遺傳病學、地方病學、衛生統計學等學科應用的數據信息都可以借助病案獲得。病案相關職能科室如統計室可以定期統計醫院收支情況、患者出入院數量、病床使用率、科室就診率、死亡病因等醫療相關數據信息，為醫務工作者科研項目研究、教學案例分析提供便利，同時還能為醫院的遠景規劃提供數據支持。病案書寫質量能反應個體醫務人員的醫療水平，其數據又能反應科室發展情況、醫療機構的總體水平，病案管理為個人、科室和醫院服務的同時又能促進彼此的改進和提高，病案管理推行個性化服務是一個雙贏的舉措。

病案管理數字化

在紙質病歷時代，任何數據的采集加工都需要記錄在紙質材料上，隨著電子病歷在基層醫院的普及使用，病案管理逐步走向數字化。傳統病案管理流程是：病案回收-病案室核對簽收-病案整理-疾病編碼-病案首頁信息錄入-裝訂-歸檔-利用，醫院采用新的HIS系統后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁信息便會自動生成，節省了病案管理部門后期的手動錄入；每一位住院患者還會分配一個條形碼，通過條形碼自動識別技術，提高了病案數據采集和信息處理的速度，實現準確地對病案進行借出、追蹤、歸檔管理，保證了運行環節中的準確率；PDA（personal digital assistant）手持設備的使用提高了病案中醫囑的正確執行，護士利用PDA掃描患者腕帶上的條形碼就可以清楚的看到患者信息及醫囑信息，幫助護士正確執行醫囑，防止病案醫囑錯誤或遺漏情況的發生。

紙質病案存放會占用大量的空間，病案進行數字化管理后，不僅使存放空間大大節省，還防止病案丟失的現象發生。目前病案信息存儲技術主要采用數碼縮微技術和光盤存儲技術。數碼縮微技術通過翻拍手段對病案進行存儲，病案資料采用影像縮微技術進行儲存，有利于節省空間，一盤縮微膠卷可存放紙質病歷的縮微膠片2500張左右，大約50～100份。而且縮微膠片保存時間長，在理想的溫度、濕度環境下可至少保存一百年。光盤存儲技術則是通過掃描儀將原始紙質病案轉化成圖像文件，并存放在服務器硬盤或網絡存儲設備上。在減少庫房利用面積的基礎上，能對病案信息進行異地備份，防止突發事件導致病案丟失，還方便了病案資料的打印利用，復印病案資料不再需要在病案架上找出后逐頁復印，直接從數據庫中調出打印即可。

病案管理科學化

病案的科學化管理要求醫院要從硬件和軟件兩方面加大對病案管理的投資和支持。硬件方面，醫院領導要高度重視病案管理工作，加大硬件設施的投入，購置新型移動式檔案密集架，要為檔案室配備防火、防塵、防潮設施，配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸等設備，逐步實現病案管理現代化。

軟件方面，醫院要引進病案管理相關專業人才。病案管理者不是單純的檔案保管者，而是集臨床醫學、檔案學、管理學、計算機技術等多學科于一體的復合型人才。醫院要加強病案管理人員的教育和培訓，加強ICD-10、ICD-9- CM- 3等業務知識學習，增強業務素質，提高服務意識，定期召開病案委員會大會，總結自身不足，學習其他醫院先進經驗，使病案管理不斷走向信息化、科學化、現代化的道路。

信息化是當今時代發展的大趨勢，智能化、自動化的病案管理方式是信息時代的必然產物。隨著電子病歷和醫院管理系統的不斷發展完善，紙質病案必將向著無紙化方向發展，無紙化病案的應用對于提高病案檢索利用效率、實現病案信息資源共享將發揮積極作用。基層醫院要加大對病案管理的投入，積極運用新技術、新方法，為患者、醫務人員以及醫院發展提供更好的服務。

10.3969/j.issn.1001-8972.2015.01.041