替羅非班在急性非ST段抬高心肌梗死患者藥物保守治療中的應用

馮慧遠，王曉英，李偉偉

急性心肌梗死是急性冠狀動脈綜合征的嚴重類型[1]。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，在各種生理和病理因素的促發下，不穩定的粥樣斑塊破裂、出血，激活血小板和凝血系統，形成富含血小板的血栓或形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓（紅色血栓），從而造成冠狀動脈血流明顯減少或中斷，使心肌發生嚴重而持久性的急性缺血達30min以上，即可發生心肌梗死[2]。對于非 ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）不進行早期侵入性診治者，有研究顯示，GPIIb／IIIa受體拮抗劑可降低30 d的主要不良心臟事件（MACE）總體發生率，但同時出血事件也有所增加，因此其安全性有待進一步研究[3]，指南中對替羅非班在這種情況下的應用價值還未確定（Ⅱb／B），其合適的用藥劑量、時機和途徑有待深入探討[4]。本文旨在探討血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對急性非ST段抬高心梗藥物保守治療患者預后的影響及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年12月診斷為急性非ST段抬高心梗藥物保守治療的100例患者，采用完全隨機的單盲對照研究方法，將入選患者分為觀察組、對照組。對照組給予常規治療，常規治療指應用氯吡格雷和阿司匹林（嚼服）、低分子肝素按公斤體重應用，Q12 h，無禁忌者都應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物。觀察組在常規治療基礎上加用替羅非班。觀察組50例，男26例，女24例；對照組50例，男30例，女20例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均給予常規治療，應用氯吡格雷和阿司匹林（嚼服）低分子肝素按公斤體重應用，Q12 h，無禁忌者都應用ACEI，β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物。患者均立即頓服氯吡格雷片300mg及腸溶阿司匹林300mg，繼之使用腸溶阿司匹林 100mg、1 次／d，氯吡格雷 75mg、1 次／d，立普妥（阿托伐他汀）20mg每晚1次，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射、2次／／d等治療，根據病情使用 ACEI和（或）β－受體阻滯劑及硝酸甘油等。

觀察組在常規治療基礎上加用替羅非班。將替羅非班注射液 （12.5 mg／支，山東魯南貝特制藥有限公司批號H20090328）溶于0.9%氯化鈉注射液250m l。替羅非班負荷量 0.4 μg／kg·min 靜脈滴注 30min，維持量 0.1 μg／kg·min 靜脈滴注48 h。在發病（而非入院）第5～10天行冠脈造影檢查，隨訪6個月。

1.3 觀察指標及儀器 治療期間密切監測心率、呼吸、血壓及臨床癥狀改善情況，評估心功能NYHA分級，治療前后行血常規、血電解質、肝腎功能、心電圖、胸片、心臟超聲等檢查。心功能檢測包括：射血分數（EF），心臟超聲心動圖檢查心功能（EF）用德國西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀。療效評定標準心功能提高至Ⅱ級為顯效，提高至Ⅰ級為有效；治療前后無變化、惡化或病死者為無效[3]。

1.4 統計方法 應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準P＜0.05 為有統計學差異，P＜0.01 為有顯著統計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后大部分患者臨床癥狀均有明顯改善，氣促、咳嗽、心悸緩解，呼吸困難減輕，尿量增加，水腫消退，肺部啰音減少，肝臟縮小，僅少數患者無效。其中觀察組有效率 96%，高于對照組 64%（P＜0.05），見表 1。

表 1 兩組AMI患者臨床療效

2.2 超聲心動圖變化 治療后對照組和觀察組患者的LVDD、IVST、LVPWT、EF 較治療前有明顯的改善（P＜0.05 或P＜0.01）。 與對照組比較，觀察組 LVDD、IVST、LVPWT、EF 的水平有較好轉變（P＜0.05）。見表 2。

表 2 兩組AMI患者超聲心動圖檢查結果（x±s）

2.3 并發癥 治療后隨訪6個月，隨訪率為100%，觀察組并發癥發生率為14%；對照組并發癥發生率為36%；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組患者出血并發癥比較，無統計學差異（P＞0.05）。見表 3。

表 3 兩組AMI患者治療后并發癥

3 討論

隨著我國經濟社會不斷發展，由于人民群眾生活、飲食習慣改變等原因，各種心血管疾病發病率逐年增高。急性心肌梗死（AMI）是目前影響公眾健康的主要疾病之一[4]。根據發病后心電圖有無ST段抬高，目前將AMI分為兩大類，即ST 段抬高的 AMI和非 ST 段抬高的 AMI[5]。

替羅非班在我國NSTEMI的非介入治療相關領域中尚未得到廣泛的應用，目前在國內可供臨床使用的GPIIb／IIIa受體拮抗劑僅有欣維寧，所以對其在NSTEMI中臨床應用的研究更顯必要和迫切[6]。本文結果顯示，治療后大部分患者臨床癥狀均有明顯改善，氣促、咳嗽、心悸緩解，呼吸困難減輕，尿量增加，水腫消退，肺部啰音減少，肝臟縮小，僅少數患者無效。其中觀察組有效率96%，高于對照組64%，對于替羅非班的臨床效果顯而易見。在超聲心動圖的客觀指標中可以看出，治療后對照組和觀察組患者的LVDD、IVST、LVPWT、EF較治療前有明顯的改善，與對照組比較，觀察組LVDD、IVST、LVPWT、EF的水平有較好轉變，由此可見，替羅非班治療急性非ST段抬高患者臨床效果滿意。

替羅非班的不良反應較多，主要表現在血小板減少，約有 0.1%～0.3%患者血小板降至 50 000／μl以下， 其機制與藥物結合時引起抗體與GPII b／IIIa決定簇結合所致[7]。在本研究中筆者發現，治療后隨訪6個月，觀察組并發癥發生率為14%；對照組并發癥發生率為36%；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，兩組患者出血并發癥比較沒有顯著差異，由此可見，替羅非班不但沒有增加患者出血的風險，而且能夠顯著降低患者并發癥的發生率，臨床用藥的安全性得到了佐證。

總之，替羅非班用于急性非ST段抬高心肌梗死藥物治療的患者，能夠顯著改善心肌供血，提高心臟功能，減輕心肌損害，同時并不增加出血的風險，而且減少了并發癥。

[1] 肖 艷，招煦杰.不同劑量替羅非班在急性心肌梗死患者PCI圍術期應用的療效和安全性[J].中國老年學雜志，2012，32（8）：1576－1578.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－690.

[3] 李亞楠.肝細胞生長因子與冠心病相關性研究[J].山西醫科大學，2012，11（5）：33－35.

[4] 謝 淋.不同時段PCI對STEMI患者血清hs－CRP、IL－6影響及其意義[J].南方醫科大學，2012，7（12）：41－43.

[5] 張洪亮，賈阿娜.冠心病患者介入治療前后sICAM－1與sCD40L的變化及臨床意義[J].中國老年學雜志，2012，7（30）：2062－2063.

[6] 姜玉蓉，曾秋棠，楊 俊，等.替羅非班在急性 ST段抬高型心肌梗死藥物保守治療中的應用[J].臨床心血管病雜志，2010，26（5）：356－359.

[7] 郎九立，姜寶盛，李曉輝.瑞替普酶與尿激酶在急性心肌梗死溶栓治療中的作用比較[J].藥物與臨床，2011，18（1）：43－44.