中西醫結合治療難治性腎病綜合征28例臨床觀察

安金龍 周麗娜 張文軍 金仲達 俞仲賢 張雪峰

（常熟市第一人民醫院，江蘇常熟 215500）

中西醫結合治療難治性腎病綜合征28例臨床觀察

安金龍 周麗娜 張文軍 金仲達 俞仲賢 張雪峰

（常熟市第一人民醫院，江蘇常熟 215500）

目的：觀察柴苓湯、百令膠囊聯合小劑量環孢素治療難治性腎病綜合征的療效。方法：原發性難治性腎病綜合征患者53例，隨機分為治療組28例，對照組25例。治療組予柴苓湯、百令膠囊及小劑量環孢素治療，對照組予足量環孢素。治療6個月后觀察并比較2組臨床療效及24h尿蛋白定量（UTP）、血漿白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）改善情況，觀察治療期間不良反應發生情況。結果：治療組總有效率為78.6%，對照組為72.0%，組間比較無統計學差異。治療后2組24h UTP均較治療前明顯下降（P＜0.05），治療后組間比較無統計學差異，血ALB、Scr指標2組治療前后及治療后組間比較均無統計學差異。血壓及轉氨酶升高等不良反應發生率治療組為14.0%，對照組為40.0%，治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。結論：柴苓湯、百令膠囊聯合小劑量環孢素治療難治性腎病綜合征與使用足量環孢素治療的對照組療效相當，由于減少了環孢素的用量，大幅度降低了不良反應發生率，值得進一步研究。

柴苓湯 百令膠囊 環孢素A 腎病綜合征 尿蛋白 血漿白蛋白 血肌酐

腎病綜合征是臨床較為常見的慢性腎臟疾病，治療以使用激素為主，但是長期服用激素會繼發感染、股骨頭無菌性壞死等并發癥。難治性腎病綜合征是指腎上腺皮質激素依賴、抵抗或經常復發的腎病綜合征。環孢素A（CsA）是治療腎病綜合征的二線藥物，主要用于難治性腎病綜合征或對腎上腺皮質激素有效而不良反應較大者，對使用腎上腺皮質激素有禁忌者也可作為一線藥物，但常規劑量CsA也可引起肝腎功能損害、血壓升高等不良反應。本研究使用柴苓湯、百令膠囊聯合小劑量環孢素治療難治性腎病綜合征，并與單純使用足量環孢素治療的對照組進行對比觀察，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2009年1月至2014年8月在常熟市第一人民醫院中醫科門診及住院的原發性難治性腎病綜合征患者53例，采用隨機數字法分為2組。治療組28例：男16例，女12例；年齡24～70歲；21例行腎活檢，病理類型示系膜增生性腎炎3例，IgA腎病8例，膜性腎病7例，局灶節段性腎小球硬化2例，微小病變腎病1例。對照組25例：男14例，女11例；年齡22～70歲；8例行腎活檢，病理類型示系膜增生性腎炎1例，IgA腎病3例，膜性腎病3例，局灶節段性腎小球硬化1例。2組患者一般情況比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準所有患者均符合難治性腎病綜合征診斷標準［1］：腎上腺皮質激素依賴、抵抗或經常復發的腎病綜合征，且經配合其他免疫抑制劑治療無效。腎上腺皮質激素抵抗：使用腎上腺皮質激素（相當于潑尼松每日1mg/kg）8周后不緩解。腎上腺皮質激素依賴：在最初緩解后于糖皮質激素減量過程中復發或停藥2周內復發。經常復發：最初緩解后6個月內復發2次，或1年內復發3次。

2 治療方法

2.1 對照組予環孢素A軟膠囊（商品名：新賽斯平膠囊，杭州中美華東制藥有限公司生產，批號：110860、111054、130553、130756），用量每日4mg/kg，分早晚2次服用。

2.2 治療組予中藥柴苓湯加減，處方：生黃芪30g，黨參15g，炒白術15g，川桂枝10g，柴胡10g，黃芩15g，法半夏10g，茯苓15g，澤蘭10g，澤瀉10g，炙甘草10g。血瘀者加川芎30g、莪術10g、益母草30g；濕熱者加石葦30g、六月雪30g；腎虛者加杜仲15g、桑寄生30g、肉蓯蓉10g。每日1劑，水煎400mL，分2次服用。百令膠囊（杭州中美華東制藥有限公司生產，批號120669、120821、130811），每次4粒，每日3次口服。環孢素A軟膠囊，起始用量為每日4mg/kg，分早晚2次服用，用藥期間每周查尿液分析1次，連續1個月尿蛋白陰性改用維持量每日2mg/kg。

2組環孢素濃度采用免疫測定法，服藥期間監測并維持其血藥濃度峰值＜500g/L，療程6個月，有效者繼續服用，無效者改用其他方案治療，服用時間最長不超過2年，其余根據病情進行綜合治療，如利尿、抗凝、降壓等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標治療期間分別于2、4、6、8周，之后每月1次對患者進行指標檢測，內容包括實驗室檢查（血常規、尿常規、24h尿蛋白定量、肝腎功能）、血壓、尿量、水腫情況以及可能出現的藥物不良反應。

3.2 療效評定標準治療6個月后進行療效評定。療效標準參考全國第七屆中西醫結合腎臟病學術會議制定的“腎病綜合征療效評定標準”［2］。完全緩解：臨床癥狀消失，尿蛋白定性陰性，尿蛋白定量＜300mg/24h，血清蛋白＞30g/L；部分緩解：臨床癥狀消失，尿蛋白定性（+）～（++），尿蛋白定量較前下降50%以上，血清蛋白上升，但仍＜30g/L；無效：臨床癥狀無緩解，24h尿蛋白定量無下降或較前下降小于50%，血漿白蛋白＜30g/L。

3.3 統計學方法采用SPSS11.5統計學軟件統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學差異。

3.4 治療結果

3.4.1 臨床療效見表1。治療6個月后，2組臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 治療組與對照組臨床療效比較例

3.4.2 生化指標改善情況治療6個月后，2組患者24h尿蛋白定量（UTP）均較治療前明顯下降（P＜0.05），治療后組間比較無統計學差異。血漿白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）治療前后及組間比較差異無統計學意義（P＞0.01）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后生化指標改善情況

3.5 不良反應發生情況治療組28例中出現血壓升高2例、轉氨酶輕度升高2例，加用鈣離子拮抗劑、保肝治療后均得到緩解，總不良反應發生率14.3%。對照組25例中出現血壓升高3例、轉氨酶升高4例，加用鈣離子拮抗劑、適當減少環孢素A劑量及加用保肝治療后得到緩解，另有2例出現輕度多毛，1例出現牙齦炎，總不良反應發生率40.0%。治療組不良反應發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

難治性腎病綜合征是指腎上腺皮質激素依賴、抵抗或經常復發的腎病綜合征，常因治療效果不佳，蛋白尿長期不能緩解，易發展為腎功能衰竭。應用免疫抑制劑的作用是誘導緩解，減緩腎功能惡化進程［3］。環孢素A是一種從柱孢霉菌、絲狀真菌等霉菌代謝產物中提取的新型效力較強的免疫抑制劑，通過選擇性抑制T輔助淋巴細胞的產生和釋放而影響其增殖，抑制淋巴因子IL-1的產生和排出，抑制IL-2受體表達等，來提高GBM的孔徑選擇性和電荷選擇性，降低分流濾過，促進足突重建以減少腎病綜合征大量蛋白尿的產生。對部分傳統免疫抑制劑治療抵抗、依賴甚至無效的腎病綜合征患者，環孢素A仍有效［1］，但一定濃度的環孢素A對肝腎功能均有明顯的毒副作用。有研究表明，單獨用小劑量環孢素維持治療，仍可達到持續緩解的作用［4-5］，因此我們在治療初期，采用足量環孢素起到誘導緩解作用，待蛋白尿基本控制后予小劑量環孢素，同時全程加用柴苓湯、百令膠囊鞏固維持，總療程不超過2年，既達到治療目的，又最大程度地降低副作用的發生率。

腎病綜合征屬中醫“水腫”、“虛勞”范疇，其病機多為脾腎虧虛，脾虛致氣血化源不足，脾失傳輸，水濕內停，而出現水腫；腎虛則腎失蒸化，開闔不利，水濕泛溢肌膚，發為水腫；脾腎虧虛，精氣不固，蛋白精微漏泄則形成蛋白尿。久病遷延不愈，則致“虛”“瘀”夾雜，水濕壅滯。治療以益腎健脾、祛濕化濁為大法。柴苓湯由《傷寒雜病論》中的小柴胡湯和五苓散組合而成，該方首見于漢代《得效方》，原方由柴胡、半夏、黃芩、大棗、人參、甘草、生姜、澤瀉、蒼術、豬苓、茯苓、桂枝等藥物組成［6］。方中柴胡為君藥，現代藥理研究表明柴胡皂苷d為單體有效成分，可抑制尿蛋白的排泄、細胞外基質的增加，新月體形成和炎癥細胞的浸潤［7］；白術、澤瀉、黨參、豬苓、茯苓補腎健脾利水滲濕；黃芩清熱祛濕；半夏起佐制之用，以制約黃芩、澤瀉的苦寒；桂枝化氣解表，溫陽利水。全方補泄并用，共奏益腎健脾、利水消腫之效。我院自20世紀90年代即開始應用柴苓湯治療難治性腎病綜合征，積累了豐富的臨床經驗，亦取得了較好的療效［8］。配合使用人工蟲草制劑百令膠囊，補益腎氣，提高機體免疫功能，預防感染，防止腎病綜合征的復發，且能夠抑制腎小球上皮下免疫復合物的形成，維護腎小球基膜陰電荷屏障，從而使蛋白尿明顯減少，還可抑制環孢素A腎毒性，保護腎臟，防止腎臟纖維化的發生［9］。

本研究結果表明，2組患者治療后24h尿蛋白定量均較治療前明顯下降，血肌酐水平無明顯變化，表明藥物對腎功能無不良影響。血漿白蛋白水平較前升高不明顯，考慮與樣本量少、觀察周期短、患者病程較長等因素有關。治療組利用環孢素新型免疫抑制劑誘導緩解，繼以小劑量環孢素維持，同時全程使用中藥柴苓湯、百令膠囊，總有效率達78.6%，與使用足量環孢素的對照組療效相當，而在不良反應發生情況方面治療組表現出明顯的優勢，說明使用中藥可以在維持療效的同時減少環孢素用量，從而減輕了藥物不良反應，增加患者的治療依從性。本研究觀察周期為6個月，今后可進一步隨訪至2年，以對中藥的長期療效與安全性做客觀評價。

［1］《環孢素A在腎內科的應用》專家協作組.環孢素A治療腎小球疾病的應用共識.中華腎臟病雜志，2005，21（9）：556

［2］葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4（6）：355

［3］安洪軍，文輝，張愛美.環孢素A治療難治性腎病綜合征的臨床觀察.海軍醫學雜志，2002，23（4）：313

［4］周利軍，徐虹，曹琦.環孢霉素A在兒童難治性腎病綜合征的應用.中國臨床醫學，2003，10（5）：682

［5］夏正坤，何旭，劉光陵，等.原發性局灶節段性腎小球硬化的診斷與治療策略.實用兒科臨床雜志，2010，25（5）：382

［6］李經緯，余瀛鰲，蔡景峰，等.中醫大辭典.北京：人民衛生出版社，1995：1300

［7］鄧隆銀，文曉冬，樊雷.冬蟲夏草制劑對原發性腎病綜合征復發的影響及其作用機制的臨床研究.中國中西醫腎病雜志，2001，2（6）：335

［8］金仲達.柴苓湯治療激素依賴型腎病綜合征.中醫雜志，1992（6）：30

［9］郭嘯華，劉志紅，黃海東，等.百令及其提取液對大鼠環孢素A腎毒性的防治作用.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（3）：223

編輯：吳寧

R692.05

A

1672-397X（2015）10-0043-03

安金龍（1984—），男，醫學碩士，主治中醫師，從事中西醫結合防治腎臟病研究。

金仲達，主任中醫師。kingzd@126.com

2015-06-19