蠟藥療治療類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變38例臨床研究

韋尼 薛智豐 陳自佳 朱躍蘭

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100089）

蠟藥療治療類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變38例臨床研究

韋尼1薛智豐2陳自佳1朱躍蘭1

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100089）

目的：觀察蠟藥療治療類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的臨床療效。方法：選取70例患者隨機分為2組，對照組32例給予雷公藤多甙片加雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組38例在對照組治療基礎(chǔ)上加用膝關(guān)節(jié)蠟藥療，療程6周。觀察VAS評分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評分、HAQ評分、ESR、CRP及關(guān)節(jié)肌肉超聲下關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分等指標變化。結(jié)果：治療組總有效率76.3%，明顯高于對照組的56.3%（P＜0.05）；治療組較對照組能顯著降低患者和醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評分、HAQ評分、CRP及關(guān)節(jié)肌肉超聲下關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分水平（P＜0.05）。結(jié)論：蠟藥療治療類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變可顯著提高療效，通過降低炎性指標，減輕關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，減少關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液。

類風濕關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)病變 蠟藥 中藥復(fù)方 投藥和劑量 雷公藤多甙片 雙氯芬酸鈉緩釋片

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以對稱性多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊。潢P(guān)節(jié)病變具有侵蝕性的特點，具有較高的致殘及致畸性。本病除好侵犯手足指（趾）、腕等中小關(guān)節(jié)外，還可侵犯膝等大關(guān)節(jié)。RA的膝關(guān)節(jié)病變可造成反復(fù)滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液，最終造成關(guān)節(jié)強直及功能喪失，嚴重影響日常工作及生活。目前對于RA的膝關(guān)節(jié)病變?nèi)远噙\用激素、改善病情抗風濕藥（DMARDs）以及生物制劑，但由于激素不良反應(yīng)較多，DMARDs起效緩慢，生物制劑價格昂貴等原因，因而限制了在臨床的長期運用。中醫(yī)藥對本病治療方法較多，且具有一定的療效。2014年1月至12月期間，筆者在常規(guī)西藥雷公藤多甙片及雙氯芬酸鈉緩釋片基礎(chǔ)上，應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)外治法——蠟藥療治療RA的膝關(guān)節(jié)病變患者38例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為我院風濕科門診及住院患者，診斷為RA膝關(guān)節(jié)病變，共70例，采用隨機數(shù)字表法，并根據(jù)就診時間將其隨機分為治療組與對照組。治療組38例：女30例，男8例；平均年齡（40.1±8.5）歲；平均病程（7.2±5.6）年。對照組32例：女26例，男6例；平均年齡（42.1±10.3）歲；平均病程（6.4±4.3）年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準RA診斷參照2009年ACR和EULAR提出的RA診斷標準［1］。膝關(guān)節(jié)病變參照文獻［2］，采用彩色多普勒超聲檢查提示膝關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)積液及滑膜炎表現(xiàn)者。其中膝關(guān)節(jié)積液（以膝關(guān)節(jié)髕上囊積液為測量對象）厚度＞4mm診斷為積液，關(guān)節(jié)滑膜選取膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進行測量，滑膜厚度＞2mm診斷為滑膜炎。RA中醫(yī)寒濕痹阻型診斷參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定：肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或伴有關(guān)節(jié)腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱則減，舌胖，質(zhì)暗淡，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。

1.3 納入標準（1）符合RA西醫(yī)診斷標準及膝關(guān)節(jié)病變標準；（2）符合RA中醫(yī)寒濕痹阻型診斷標準；（3）年齡18～75歲。

1.4 排除標準（1）不符合納入標準者；（2）對本觀察藥物過敏者；（3）合并心、腦、肝、腎以及血液等系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；（4）處于妊娠期或哺乳期的患者；（5）重疊其他風濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；（6）入選前1個月未停用免疫抑制劑及DMARDs者；（7）病程中曾使用糖皮質(zhì)激素和（或）生物制劑治療者。

2 治療方法

2.1 對照組給予口服雷公藤多甙片（湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司，國藥準字Z43020138）20mg/次，3次/d；雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297）75mg/次，2次/d。

2.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用蠟藥療治療。蠟藥療操作步驟如下：（1）患者仰臥，充分暴露膝關(guān)節(jié)；（2）將中藥（由川牛膝、芥子、川芎、延胡索、羌活、獨活、半夏、艾葉、紅花、透骨草各30g組成）打碎成粉狀后用蜂蜜調(diào)勻，以不干不稀為度，平鋪于30cm×20cm紗布上，將其壓平，厚度約0.3cm；（3）將蠟療袋（廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)，型號：LGT-2400A）充電至紅色燈轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色燈，時間約30min，提示表面溫度約52～58℃，屬人體皮膚可承受溫度范圍；（4）將平鋪有中藥的紗布與膝關(guān)節(jié)周圍疼痛腫脹處盡可能充分接觸，并外用塑料膜覆蓋固定，再將充好電的蠟療袋放置于其上，用彈性帶固定好；（5）40min后待蠟療袋表面溫度小于25℃時，將蠟療袋及紗布取下，清理膝關(guān)節(jié)表面，治療結(jié)束。每日1次，每次40min。

2組患者均于治療6周后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀體征（1）患者和醫(yī)生分別對膝關(guān)節(jié)疼痛的視覺模擬評分（VAS評分）。（2）膝關(guān)節(jié)壓痛評分。0分：無壓痛；1分：重壓及最大被動活動時僅關(guān)節(jié)邊緣及韌帶有痛感；2分：重壓及最大被動活動時關(guān)節(jié)痛感明顯，尚能忍受；3分：膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，不能耐受，按壓時膝關(guān)節(jié)反射性躲閃。（3）膝關(guān)節(jié)腫脹評分。0分：無腫脹；1分：輕度腫脹，皮膚紋理存在，腫脹處未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部；2分：腫脹明顯，皮膚紋理消失，腫脹處與骨突出部相平；3分：關(guān)節(jié)高度腫脹，腫脹處明顯高出骨突出部位。

3.1.2 健康狀況評估采用健康狀況評估問卷（HAQ）［4］，由患者回答HAQ中的20個日常生活問題，按照以下標準評估患者健康狀況，0分：無影響；1分：有些困難；2分：很困難；3分：不能進行。

3.1.3 關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分①關(guān)節(jié)積液：選取膝關(guān)節(jié)髕上囊積液為測量對象（髕上囊液體最厚），依據(jù)Agostino等［5］分級標準，以髕上囊積液厚度＞4mm診斷為積液，其分級標準為：0級：無積液；I級：少量積液（＞4mm，≤5mm）；Ⅱ級：中等積液（＞5mm，≤10mm）；Ⅲ級：大量積液（＞10mm）。②滑膜厚度：選擇膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進行測量，依據(jù)Walther等［6］分級標準，以滑膜厚度＞2mm診斷為滑膜炎，其分級標準為：0級：滑膜無增厚（厚度≤2mm）；I級：滑膜輕度增厚（2mm＜厚度≤5mm）；Ⅱ級：滑膜中度增厚（5mm＜厚度≤9mm）；Ⅲ級：滑膜高度增厚（厚度＞9mm）。關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級計分標準為：0～Ⅲ級分別記為0～3分。

3.1.4 實驗室指標分別于治療前后檢測2組紅細胞沉降率（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）的變化。

3.2 療效評定標準臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。顯效：癥狀體征整體改善率≥75%，HAQ、ESR、CRP正常或明顯改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級為0級；進步：癥狀體征整體改善率≥50%，＜75%，HAQ、ESR、CRP有改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級≤I級；有效：癥狀體征整體改善率≥30%，＜50%，HAQ、ESR、CRP有改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級≤Ⅱ級；無效：癥狀體征整體改善率＜30%，HAQ、ESR、CRP無改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級無變化。

3.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料各組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，各組間治療前后比較用獨立樣本t檢驗，計量資料用（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較治療組38例中，顯效2例，進步17例，有效10例，無效9例，總有效率76.3%；對照組32例中，顯效0例，進步11例，有效7例，無效14例，總有效率56.3%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3.4.2 癥狀體征及HAQ評分比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后癥狀體征及HAQ評分比較（±s）分

表1 治療組與對照組治療前后癥狀體征及HAQ評分比較（±s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別膝關(guān)節(jié)腫脹評分H A Q治療組例數(shù)時間醫(yī)生V A S評分3 8治療前6 . 7 1 ± 1 . 4 0治療后2 . 2 6 ± 1 . 0 4*△3 2治療前6 . 5 8 ± 1 . 5 1治療后3 . 1 4 ± 0 . 9 8*膝關(guān)節(jié)壓痛評分6 . 6 4 ± 0 . 9 2 2 . 2 9 ± 0 . 1 3 2 . 3 8 ± 1 . 0 7*△0 . 8 8 ± 0 . 1 6*△6 . 4 4 ± 1 . 3 4 2 . 3 2 ± 0 . 3 4 3 . 4 6 ± 1 . 1 6*1 . 4 3 ± 0 . 2 5*患者V A S評分對照組2 . 1 2 ± 0 . 2 1 5 . 0 8 ± 3 . 7 6 1 . 0 8 ± 0 . 2 1*△2 . 9 3 ± 1 . 9 8*△2 . 1 8 ± 0 . 3 1 4 . 9 6 ± 3 . 9 2 2 . 0 3 ± 0 . 1 2 4 . 4 9 ± 2 . 8 1

3.4.3 實驗室指標比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后實驗室指標比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后實驗室指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組3 8對照組例數(shù)時間治療前治療后治療前治療后3 2 E S R（m m / h）C R P（m g / L）5 6 . 2 8 ± 1 4 . 6 0 3 3 . 2 8 ± 1 1 . 9 4 4 0 . 2 1 ± 1 5 . 0 7 1 0 . 0 3 ± 4 . 2 7*△4 9 . 6 9 ± 2 2 . 0 1 3 6 . 2 8 ± 1 2 . 5 6 4 6 . 3 6 ± 1 9 . 4 2 2 1 . 0 6 ± 1 0 . 2 6*

3.4.4 關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分比較見表3。

表3 治療組與對照組治療前后關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分比較（±s）分

表3 治療組與對照組治療前后關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分比較（±s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

4 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，在歷代文獻中又被稱為“尪痹”、“頑痹”、“骨槌風”等，一般認為本病的發(fā)病是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，風寒濕等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血運行而致，寒濕痹阻型是本病主要證型之一［7］。寒濕內(nèi)侵痹阻經(jīng)絡(luò)氣血運行，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，而寒濕久蘊，不得布散又可引起關(guān)節(jié)腫脹及積液。由于寒濕為主要致病邪氣，故治療上當以溫化寒濕為主。考慮到單純內(nèi)服中藥雖可散寒祛濕，改善癥狀，但整體起效較慢，而中藥外治法可透皮吸收，直接作用于病變關(guān)節(jié)，具有起效快、毒副反應(yīng)少的特點，因而適合長期使用。因膝關(guān)節(jié)為人體的大關(guān)節(jié)，局部肌肉韌帶均較為豐厚，采用普通的泡洗、熏蒸等方法作用部位較為表淺，中藥局部吸收有限，且保溫性能不佳，藥溫下降過快，均可影響臨床療效。中醫(yī)蠟藥療有著悠久的歷史，《本草綱目》記載：“……用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風濕、暴風身冷、腳上凍瘡……均有奇效”。現(xiàn)代研究認為石蠟熱容量大，導(dǎo)熱率低，散熱慢，保溫時間長達1小時以上，同時石蠟具有可塑性，能密貼于體表。若將石蠟和中藥配合作用于病變關(guān)節(jié)局部，則中藥可借助石蠟持久而深入的溫熱效應(yīng)，直達病所，使藥物充分滲透于病變關(guān)節(jié)，使病變關(guān)節(jié)局部組織中的藥物濃度顯著高于藥物在血液中的濃度。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用蠟藥療聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片及雷公藤多甙片治療RA膝關(guān)節(jié)病變，可顯著提高臨床療效，且可顯著降低患者和醫(yī)生分別對膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分、膝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹評分及血清CRP水平。

此外我們還選取HAQ作為RA患者自我健康狀況評估指標。目前HAQ已經(jīng)被世界各國學者廣泛使用，有研究認為其與RA疾病活動性指標如疼痛等密切相關(guān)，且HAQ的評分會隨著關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS）的降低而降低［8-9］。由此可見，HAQ不僅能反映RA患者的功能狀態(tài)，亦是評估RA疾病活動度的一個指標。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組較對照組可更為顯著的降低HAQ評分，說明蠟藥療可以通過改善RA膝病變患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，在整體上起到改善病情、提高患者健康狀況的作用。

由于RA膝關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液，故本項研究以膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分作為療效觀察指標之一。國外已有研究表明關(guān)節(jié)肌肉超聲對RA病變關(guān)節(jié)的滑膜炎半定量方法與臨床評估具有較好的相關(guān)性和觀察者之間的一致性，同時關(guān)節(jié)肌肉超聲對膝關(guān)節(jié)髕上囊積液及滑膜厚度的判斷也能為RA診斷及病情評價提供臨床依據(jù)［10-11］，且超聲檢查無創(chuàng)，操作簡便，費用低廉，臨床運用價值較高。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組較對照組可更為顯著的降低膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分，這也為蠟藥療治療RA膝關(guān)節(jié)病變療效提供了影像學證據(jù)。

綜上所述，蠟藥療作為古法今用，對RA膝關(guān)節(jié)病變具有較好的臨床療效，不僅有助于改善病變關(guān)節(jié)癥狀體征，降低炎性指標及HAQ評分，同時從影像學角度證實了蠟藥療可降低RA膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分，且蠟藥療操作簡便，價格低廉，適合患者長期運用。

［1］中華醫(yī)學會風濕病學分會.類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜志，2010，14（4）：265

［2］胡小濤，陳蘇寧.高頻彩色多普勒超聲在類風濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變診斷中的應(yīng)用價值.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2012，9（4）：57

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：116

［4］劉素苗，張莉蕓，陸翔.類風濕關(guān)節(jié)炎疾病評估的研究進展.中華風濕病學雜志，2012，16（8）：565

［5］D’Agostino MA，Le Bars M，Schemidlely N，et a1. Interest of ultrasonography to detect synovitis in painful knee osteoarthritis in daily practice.Arthritis Rheum，2003，48（1）：88

［6］Wahher M，Harnls H，Krenn V，et a1.Correlation of power Doppler sonography with vascularity of synovialtissue of kneejointinpatientswithosteoarthritisand rheumatioid arthritis.Arthritis Rheum，2001，44（2）：331

［7］王英旭，周曉莉，崔麗，等.活動期類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布研究.中醫(yī)臨床研究，2014，10（6）：1

［8］Verstappen SM，Jacobs JM，Huisman AM，et a1.Functional health assessment questionnaire（HAQ）and psychological HAQ are associated with and predicted by difierent factors in Rheumareid Arthritis.J Rheumatol，2007，34：1837

［9］Der Keel E，Klarenbeek NB，Guler-Yuksel M，et a1.A decreaseindiseaseactivityscore（DAS）levelis associatedwithadecreaseinhearthassessment questionnaire（HAQ）score，independentoffollow-up duration，during 5 years of tightly controlled treatment：results from the best study.Ann Rheum Dis，2011，70：168

［10］DugadosM，Jousse-JoulinS，MistrettaF，eta1. Evaluation of several uhrasonography scoring systems for synovitis and cornparison to clinical examination：resultsfromaprospectivemulticentrestudyof rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis，2010，69：828

［11］周偉文，邵喜艷，鄒幼霞.高頻超聲在類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變診斷中的應(yīng)用價值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（6）：643

編輯：王沁凱岐軒

R684.305

A

1672-397X（2015）10-0035-03

韋尼（1983—），男，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治風濕免疫病臨床研究。

朱躍蘭，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。douctorwei613@163.com

2015-04-02