通腑泄濁法治療兼有便秘的慢性心衰5 1例臨床研究

付 達 劉 真 王 強 郝曉丹

（石家莊市中醫院，河北石家莊050051）

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難、乏力及液體潴留，是各種心血管疾病的嚴重或終末階段。中醫學有關心力衰竭的論述可見于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等病癥中，病機多主張本虛標實，因氣虛血瘀、陽虛水停致病，治則多以溫陽利水及益氣活血為主。近年來，筆者在充分總結臨床治療心衰病經驗基礎上，從中醫整體觀念出發，結合中醫三焦理論，認為本病的病機關鍵是心氣（陽）虛衰、三焦壅塞、水氣運行不暢，臨證以通利三焦作為“心衰病”的治療法則，尤其應用通腑泄濁法通利下焦治療慢性心力衰竭兼有便秘的患者，每可獲取良效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2014年1月至12月期間我院住院患者，共100例，隨機分為2組。治療組 51例：男 26例，女 25例；平均年齡（64.6±4.5）歲；原發病為冠心病者24例，肺源性心臟病者13例，高血壓性心臟病者14例。對照組49例：男25例，女 24 例；平均年齡（64.5±5.3）歲；原發病為冠心病者23例，肺源性心臟病者12例，高血壓性心臟病者14例。2組患者一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 心力衰竭診斷參照2007年 《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]相關診斷標準；心功能分級采用1928年美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級標準為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者。便秘診斷參照羅馬Ⅲ標準[2]：除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘，診斷之前癥狀出現至少6個月，且近3個月癥狀符合以下診斷標準：（1）具備以下2個或2個以上癥狀：①＞1/4的時間有排便費力；②＞1/4的時間有糞便呈團塊或硬結；③＞1/4的時間有排便不盡感；④＞1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤＞1/4的時間有排便需要用手法協助；⑥＞1/4的時間有每周排便＜3次。（2）不應用瀉藥時很少出現稀便。（3）不符合腸易激惹綜合征的表現。

1.3 排除標準 合并有嚴重肝腎疾患、低血壓（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）或心率持續低于60次/min者、急性左心衰竭、過敏體質者。

2 治療方法

2.1 對照組 按照《年中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]推薦，給予利尿劑、神經內分泌抑制劑（ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑）、β-受體阻滯劑、正性肌力藥物、血管擴張劑等常規治療。臨證中可根據病情的不同程度酌情調整治療方案，但需堅持指南指導的藥物治療。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加服通腑泄濁中藥治療。方藥組成：厚樸20g，枳實15g，瓜蔞20g，炒檳榔 15g，郁李仁 15g，麥芽 15g，大黃 6～9g。 化裁法：氣虛者加黃芪30g，黨參10g；陽虛者加附子9g，肉蓯蓉30g；陰虛者加玄參15g，生地15g，麥冬15g。每日1劑，水煎取400mL，分4次服用。

藥后大便通暢，同時大便1～2次/d為通腑達標；大便少于1次/d者，加大黃6～9g（沖服）；藥后大便超過2次/d者，停服中藥1d。

2組患者均以7天為1個療程，治療2個療程后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）臨床癥狀變化：參照《中藥新藥臨床臨床研究指導原則（試行）》中心力衰竭“癥狀分級量化表”[4]77，將中醫證候積分按照無、輕、中、重分級分別記為 0、2、4、6分。記錄 2組治療前后水腫、氣喘、腹脹等中醫證候積分并比較。（2）心臟功能變化：記錄2組治療前后心功能分級、血漿BNP水平及心臟彩超每搏輸出量（SV）、左心室射血分數（EF）指數等。（3）安全性監測：2組治療前后分別檢測平靜狀態的血壓、心率、電解質、肝腎功能、血、尿、糞常規，同時記錄不良事件，進行安全性評價。

3.2 療效評定標準

3.2.1 心功能療效評定標準 顯效：心功能提高2級以上或達正常；有效：心功能提高1級，但不足2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上者。[4]83

3.2.2 中醫證候療效評定標準 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前積分。[4]84

3.3 統計學方法 全部數據均采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結果

3.4.1 心功能療效比較 見表1。2組療效比較治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對照組心功能療效比較 例（%）

3.4.2 中醫證候療效比較 見表2。2組比較治療組明顯優于對照組（P＜0.05）

表2 治療組與對照組中醫證候療效比較 例（%）

3.4.3 心功能指標比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后心功能指標比較（±s）

表3 治療組與對照組治療前后心功能指標比較（±s）

注：*與對照組治療后比較，P<0.05。

組別LVEF（%）治療前 治療后48.5±3.80 59.2±4.52*49.1±3.60 52.7±4.35例數51 49 BNP（ng/L）治療前 治療后 治療前SV（mL）治療后治療組334.65±68.50 98.50±68.10* 45.27±4.5557.15±4.50*對照組335.65±69.12 135.65±66.33 45.35±4.6050.55±3.75

3.4.4 安全性檢測 治療前后2組患者進行血、尿、糞常規及肝腎功能檢測均未見明顯異常。

4 討論

《素問·靈蘭秘典論》指出，心為“君主之官”，為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖。我們認為心衰病病機為本虛標實，本虛為心氣（陽）虛，心肺同居上焦，心病則影響肺的宣發肅降、通調水道，可見咳、喘、腫等諸癥；再者心與脾屬于“火生土”、“母與子”的關系，心陽旺盛，則脾陽得助，心衰引起心陽虧虛不能溫運脾土，影響脾的運化、升清、充養四肢及胃的收納腐熟、降濁功能，中焦清陽不升、濁陰不降，而見頭暈、乏力、脘腹脹滿諸癥；心與腎必須水火相濟，腎陽方能得心陽之助而化氣行水，心衰心陽虧虛，將影響腎的化氣行水功能，且影響大腸傳導、小腸泌別清濁及膀胱氣化功能，出現大便不通、尿少肢腫等下焦不利癥狀。心氣（陽）虧虛可至五臟六腑皆病、三焦壅塞不通，故我們認為這是“心衰病”的根本病機所在。心衰病其病位已不完全在心，而在三焦，涉及五臟六腑。三焦作為六腑之一，以通為用，因此，補益心氣（陽）是治療心衰病的基礎，而通利三焦、行氣利水是控制心衰病發展的關鍵。

便秘是指大腸傳導功能失常，導致大便秘結、排便周期延長；或周期不長，但糞質干結難排。《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調、陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也。”故可知便秘是臟腑功能失調、陰陽失衡形成的病理產物，其阻滯三焦水、氣的運行，從而導致心衰病的纏綿反復，久治不愈。故通暢大便可使三焦通利，五臟皆平，也正是《素問·標本病傳論》中“小大不利治其標，小大利治其本”含義的體現。而便秘又有虛秘、實秘之分，實者多為邪熱、寒積、氣滯，虛者多為陰陽氣血不足。

筆者在多年臨床實踐中發現，心衰病人因活動受限、乏力、年高等客觀因素影響，伴有大便困難者占有很大的比率。依據上述理論，對心衰病兼有便秘癥狀的患者以通腑泄濁法通利下焦為治則進行臨床治療研究，取得了良好的效果。通腑泄濁方以厚樸三物湯為主方，厚樸、枳實、大黃三味藥組成，加入檳榔助厚樸行氣導滯、瓜蔞助枳實通下泄濁，加之麥芽消食除滿、郁李仁潤腸利水。諸藥相合，使氣滯通暢，實積消除，大便通而小便自利，二便通則腑氣通，腑氣通則三焦暢，從而令腫消氣平，有效改善心衰癥狀。氣虛便秘者大腸傳導無力，加黃芪、黨參以助益氣通便之功；陽虛便秘者凝陰固結，大便不通，加附子、肉蓯蓉以助溫陽填精通便之功；陰虛者津血虧虛，大腸失榮，加玄參、生地、麥冬以助養陰生津之功。在臨床應用時隨證加減，嚴格掌握通利達標標準，則邪實可去，正氣兼顧，進而驗證了心衰病心氣（陽）虛衰、三焦壅塞、水氣運行不暢而發病的相關理論的正確性及科學性。

[1] 中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管雜志，2007，35：1076

[2] 方秀才.中國慢性便秘的診治指南（2007，揚州）.中華消化雜志，2007，27（9）：620

[3] 中華醫學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南 2014.中華心血管雜志，2014，42（2）：98

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫藥科技出版社，2002