Abbe瓣修復唇部皮膚惡性腫瘤切除術后中度全層缺損九例

張斌 劉積東 彭濤 張琪

·皮膚外科·

Abbe瓣修復唇部皮膚惡性腫瘤切除術后中度全層缺損九例

張斌 劉積東 彭濤 張琪

外科手術切除仍為嚴重的唇部皮膚惡性腫瘤首選治療。2010—2013年我院共收治唇部皮膚惡性腫瘤9例，唇部腫瘤外科切除術后的中度全層缺損應用Abbe瓣修復，術后臨床效果滿意，報道如下。

一、臨床資料

1．一般情況：上唇基底細胞癌5例，下唇鱗狀細胞癌4例，男6例，女3例，年齡63～85歲，平均71.7歲。皮損位于上唇側方中份5例，最小1.8 cm×2 cm，最大2.5 cm×3.5 cm；位于下唇中份4例，最小1.0 cm×1.5 cm，最大2.5 cm×3.0 cm。9例患者皮損均經術前病理組織學確診。

2．手術切除：眶下神經阻滯麻醉或頦神經阻滯麻醉以及局部浸潤麻醉滿意后，上唇沿皮損外5 mm畫線，下唇沿皮損外1 cm左右畫線。下唇皮損外畫線切口設計為三角形或楔形，上唇皮損均超過唇側方亞單位2/3左右，切口線設計為唇中側為人中嵴線，上方沿鼻基底至鼻翼緣，外側由鼻翼緣至口角處，缺損近似為直角梯形。15號小圓刀沿設計線切開皮膚至皮下組織、肌肉和黏膜，病灶組織切除后送檢，術中病理確定邊緣和底部已全部切凈后再行修復，其中3例應用Mohs顯微描記手術確保切緣和底部切除干凈。其余通過術中多點取材（上、下、左、右和底部等）來確定，均與術后石蠟病理結果吻合。下唇缺損為三角形或楔形（圖1），上唇創面缺損為梯形（圖2），水平缺損未超過全唇的1/2。

二、修復方法

1.三角形Abbe瓣（楔形）：此法共修復4例，均為上唇修復下唇。創面缺損最小3.0 cm×2.5 cm，最大4.0 cm×3.5 cm，約占下唇水平長度的30%～50%。上唇設計三角形或楔形唇瓣修復下唇缺損（圖1、3A），設計的唇瓣高度為下唇的實際缺損高度，唇瓣寬度為下唇缺損的一半，為一等腰三角形。麻醉滿意后按設計線切開皮膚全層、肌肉和黏膜，完全切斷一側紅唇至另一側需保留蒂部的紅唇，小剪刀仔細剝離，避免損失黏膜和肌肉層間的上唇動脈。形成唇瓣后向下旋轉180°嵌入下唇缺損區內（圖3B），將黏膜、肌層和皮膚分層縫合，皮下和肌層5-0可吸收線，皮膚6-0尼龍線間斷縫合（圖3C），無菌紗布包扎，術后吸管流質飲食，創面和口腔定期清潔，加強術后護理，1周拆除縫合線。

2.梯形Abbe瓣（側方亞單位全層修復）：此法共修復5例，均為下唇修復上唇。創面缺損最小3.0 cm×2.5 cm，最大4.5 cm×3.5 cm，約占上唇水平長度的40%～60%。下唇設計近似直角梯形唇瓣修復上唇梯形缺損（圖2、4A），設計的唇瓣高度為上唇側方亞單位實際唇高，唇瓣寬度一邊為人中至鼻翼的寬度，一邊為上唇人中至口角的一半左右并略長于另一邊，為直角梯形。麻醉滿意后按下唇設計線切開皮膚全層、肌肉和黏膜，完全切斷一側紅唇至另一側需保留蒂部的紅唇，小剪刀仔細剝離，避免損傷黏膜和肌肉層間的下唇動脈。形成唇瓣后向上旋轉180°嵌入上唇缺損區內（圖4B），將黏膜、肌層和皮膚分層縫合，皮下和肌層5-0可吸收線，皮膚6-0尼龍線間斷縫合（圖4C），無菌紗布包扎，術后吸管流質飲食，創面和口腔定期清潔，加強術后護理，1周拆除縫合線。

3.二期手術：唇瓣術后14～21 d進行斷蒂前的蒂部鉗夾訓練（圖3D、4D），如唇瓣在短暫蒼白后迅速恢復正常血供，證實唇瓣已建立新的血供可行二期斷蒂手術。局部麻醉滿意后，11號尖刀切斷蒂部，雙極電凝徹底止血，修剪不整組織，修復紅唇，防止唇部凹陷可行Z成形交錯皮瓣修復（圖3E、4E）。

三、結果

Abbe瓣修復9例唇癌患者術后唇瓣全部成活，未發生皮瓣壞死和感染等術后并發癥。術后隨訪1年，皮膚惡性腫瘤未見復發，唇部無明顯變形，唇瓣皮膚與周圍色澤接近，術后切口瘢痕不明顯，唇部功能和形態均獲滿意臨床效果。

四、經驗與體會

唇部皮膚惡性腫瘤徹底切除后缺損可以分為皮膚缺損、黏膜缺損和全層缺損，皮膚和黏膜的缺損可以通過局部皮瓣修復［1］，全層缺損需要口周的唇瓣修復。口唇修復的原則是盡量使用殘留的唇組織和對側組織以及鄰近組織修復，恢復唇組織功能和改善外觀。

圖1 上唇三角形Abbe瓣修復下唇缺損示意圖

圖2 下唇梯形Abbe瓣修復上唇缺損示意圖

作者單位：116021大連市皮膚病醫院

圖3 下唇鱗狀細胞癌采用上唇三角形Abbe瓣修復下唇缺損 3A：術前設計上唇三角形唇瓣；3B：上唇唇瓣插入下唇；3C：唇瓣轉移縫合后；3D：一期術后鉗夾訓練；3E：二期斷蒂術后即刻

圖4 上唇基底細胞癌采用下唇梯形Abbe瓣修復上唇缺損 4A：術前設計下唇梯形唇瓣；4B：下唇唇瓣插入上唇缺損；4C：唇瓣轉移縫合后；4D：一期術后鉗夾訓練；4E：二期斷蒂術后即刻

一般口唇的全層缺損不超過全唇的1/3可直接拉攏分層縫合或Z改形防止直線瘢痕攣縮畸形。若唇部水平的外科缺損在30%～60%之間，長度約2.5～4.5 cm的中等程度缺損，可以應用口唇易位瓣（Abbe瓣）修復［2］。應用上唇的Abbe瓣修復下唇，應不影響上唇的美觀。設計時應保護好上唇的解剖結構，避開人中嵴，唇瓣應位于上唇一側。應用下唇的Abbe瓣修復上唇，應考慮上唇的特殊解剖結構的修復，二期手術斷蒂后要注意上唇人中切跡、人中嵴、唇珠和唇峰的修復。手術切口的設計在亞單位的交界處，術后的切口比較隱蔽，瘢痕不明顯。

Abbe瓣是以下唇兩側唇動脈為蒂，修復上唇缺損或反之上唇設計皮瓣修復下唇，設計皮瓣的寬度為水平唇部缺損的1/2～2/3，寬度一般在2 cm以內，蒂部寬度較大易造成小口畸形，術后需要再次手術做小口開大術矯治。手術的關鍵是唇瓣蒂部要含有軸型血管唇動脈，唇動脈一般在距紅唇緣3～5 mm內走行，相對于唇紅皮膚交接的平面靠近口腔黏膜側，用手指可明顯觸及其搏動［3］。Abbe瓣需要全層切開距唇紅緣約2～3 mm以及經口輪匝肌細致分離得到唇動脈，皮瓣蒂部位于唇的內側并應保留5 mm的黏膜組織［4］。唇瓣手術分二期，皮瓣斷蒂應在術后14～21 d進行。斷蒂前，對皮瓣夾壓試驗進行測試和訓練以保證成活。夾壓試驗方法是在蒂部加壓，用橡皮筋系緊血管鉗固定，壓力維持1 h以上，膚色正常、不顯蒼白或發紺即可斷蒂。可以在斷蒂前每天1～2次訓練，從幾分鐘到1 h，直至膚色正常為止（圖3D、4D）。

上唇缺損超過50%的亞單位，應切除剩余的正常組織而用下唇組織替代整個亞單位［2］。Abbe-Estlander瓣設計在唇中份為Abbe瓣，在唇側口角區為Estlander瓣。較大缺損60%～70%，必須考慮應用雙側Abbe瓣修復。超過70%～80%唇部缺損應用扇形皮瓣修復，對于大型缺損可以應用雙側頰部推進皮瓣和雙側Abbe瓣聯合皮瓣修復［5-7］。

Abbe瓣手術在唇缺損超過1/2以上、唇組織彈性較差者或供瓣區術前放療為禁忌。

斷蒂前患者不能張口進食和說話，需要管飼流質飲食。因各種原因不能耐受者，術后2～3周不能張口者，如慢性支氣管炎等患者不宜使用此方法［8］。上唇和下唇厚薄不一，唇瓣相互交叉修復時術后形態上豐滿度欠佳，需要附加手術對唇紅組織進行矯正。

［1］張斌.局部皮瓣修復上唇基底細胞上皮瘤切除后非全層缺損37例［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（7）:517-518.

［2］艾瑞德·帕彭.面部整形與重建外科［M］.曹誼林等譯.2版.濟南:山東科學技術出版社,2004:595-605.

［3］侯春林,顧玉東.皮瓣外科學［M］.2版.上海:上海科學技術出版社,2006:281.

［4］邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜［M］.2版.沈陽:遼寧科學技術出版社,2011:158.

［5］呂建剛,梁巧瑾,齊金星,等.唇腫瘤術后整復方法的探討［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9（5）:295-296.

［6］彭建中,許愛娥.唇頰組織推進皮瓣修復上唇惡性腫瘤術后中重度缺損 11 例［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（10）:750.

［7］郭芳,郅克謙,朱勇,等.唇癌術后缺損修復21例臨床體會［J］.臨床口腔醫學雜志,2013,29（10）:616-618.

［8］于擘,封興華,顧曉明.Abbe唇瓣修復唇缺損（附32例報告）［J］.口腔頜面外科雜志,2000,10（2）:179-180.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.016

張斌，Email：piao_china@sina.com

2014-10-20）

（本文編輯：顏艷）