皮膚磨削術聯合氨基酮戊酸光動力療法治療鼻部結節型基底細胞癌25例

吳曉琰 陳曉棟 丁鵬 顧黎雄 姚曉東 丁瑜潔 沈聰聰

·論著·

皮膚磨削術聯合氨基酮戊酸光動力療法治療鼻部結節型基底細胞癌25例

吳曉琰 陳曉棟 丁鵬 顧黎雄 姚曉東 丁瑜潔 沈聰聰

目的 探討皮膚磨削術聯合氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）治療鼻部結節型基底細胞癌（BCC）的療效。方法 25例經病理確診、皮損面積＞1 cm2、無骨或軟骨侵犯的鼻部結節型BCC患者，實施皮膚磨削術聯合ALA-PDT治療。首先去除腫瘤病灶（對于突出皮膚表面的病灶先實施切削術，然后實施磨削術），術后創面即刻避光條件下外敷20%氨基酮戊酸3～4 h，然后平均100 J/cm2LED光照射20 min。ALA-PDT每周1次，連續3周。術后觀察創面愈合情況和時間；1年后隨訪觀察腫瘤復發、瘢痕形成、外觀效果等情況，并做出綜合評價。結果 25例患者未見創面感染，平均創面愈合時間為（11.2±1.3）d。術后1年未見復發病例；1例患者發生瘢痕攣縮，3例患者有輕度的瘢痕增生，4例患者遺留凹陷性瘢痕。除1例患者對術后外觀基本滿意外，24例患者均對術后外觀滿意。結論 皮膚磨削術聯合ALA-PDT治療鼻部結節型BCC操作簡便，創面愈合快，術后復發率低，患者滿意度高，值得臨床推廣。

癌，基底細胞；皮膚磨擦術；氨基酮戊酸；光化學療法

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是臨床上最常見的皮膚惡性腫瘤，發病率占所有皮膚惡性腫瘤的65%～70%，且發病率有逐年增高的趨勢［1］。鼻部BCC由于其位置的特殊性，加之此部位皮膚張力相對較大，可切除范圍也相對局限，傳統的手術方法（如直接切除縫合、游離植皮、任意皮瓣）覆蓋創面有一定的難度，術后外觀美容效果不夠理想［2］；而單純光動力療法治療結節型BCC效果欠佳［3-4］。2011年12月以來，我們采取皮膚磨削術聯合氨基酮戊酸光動力療法（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）治療25例鼻部較大面積結節型BCC患者，術后隨訪1年腫瘤無復發，且治愈后的外觀滿意度高，取得了較理想的治療效果。

病例和方法

一、臨床資料

研究對象為2011年12月至2013年2月期間至南通大學附屬醫院皮膚科就診的25例鼻部結節型BCC患者，其中男14例，女11例。發病年齡47～86（68.16±9.81）歲。病程 10個月至 12年［（3.52±2.99）年］。皮損1.0 cm×1.0 cm到2.5 cm×1.8 cm。發病部位（按主要累及區域）依次為：鼻翼11例，鼻尖6例，鼻背5例，鼻根3例。

入選標準：①鼻部結節型BCC經病理確診（詳細記錄病理檢查取材位置）；②無骨或軟骨侵犯（MRI檢查）；③皮損面積＞1 cm2，傳統手術方法治療困難；④無明顯手術禁忌證。

排除標準：①有光敏史或光敏性疾病患者，如系統性紅斑狼瘡、慢性光敏性皮炎等；②服用光敏性藥物者；③卟啉癥或對卟啉過敏者；④凝血功能異常的患者及妊娠或哺乳期婦女。

二、主要儀器與試劑

皮膚磨削機：韓國Ex-factory生產，型號：STRONG 204，輸出功率0～32 V。光動力治療儀：武漢亞格光電醫療器械有限公司生產，型號：LED-IB，波長（633±10）nm，功率密度20～100 mW/cm2。氨基酮戊酸：ALA（商品名：艾拉），118 mg/支，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司生產。

三、治療方法

整個治療過程分兩個階段進行，即皮膚磨削術和3次ALA-PDT。

1.第一階段（皮膚切削與磨削術）：在腫瘤皮損邊緣3 mm處，用記號筆標記手術范圍。常規消毒、局部麻醉后，用手術刀片切削突出皮表的腫瘤組織，然后用皮膚磨削機在標記的范圍內進行磨削。磨削采用向心式、單向磨削方法，即從腫瘤外圍標記處漸次向中心移行磨削。腫瘤組織質地較脆，未侵犯的組織質地較韌，磨削時注意手感，掌握磨削深度，既要徹底去除病灶，又不宜磨削過深而過度損傷正常組織。磨削創面可酌情電灼止血。

2.第二階段（ALA-PDT）：一般于患者磨削術后即刻進行ALA-PDT，根據每1 cm2皮損面積外用ALA粉劑118 mg計算ALA用量。將每支ALA粉劑用0.5 ml無菌注射用水稀釋配制（含賦形劑濃度23.6%，其中ALA有效濃度20%），敷于患處并用保鮮膜密封，黑布遮光，3～4 h后照射。敷藥后要求患者盡量不外出，以免強光照射患處。照射劑量根據患者局部皮損情況及照射時疼痛的耐受度確定，一般 75 ～ 140 J/cm2，平均 100 J/cm2，照射時間 20 min。治療后創面外敷凡士林紗布，干紗布覆蓋包扎。每周治療1次，連續3周。

四、術后觀察與隨訪

近期觀察創面愈合情況，記錄完全愈合時間。1年后隨訪，①腫瘤復發情況：常規體檢觀察，必要時原腫瘤發生位置病理活檢；②瘢痕形成情況：瘢痕的形態、色澤、質地等；③外觀效果：由患者對外觀進行自我評價。收集影像資料，填寫隨訪表，調查患者滿意度并統計數據，判定療效。

結 果

一、術后近期觀察與隨訪情況

近期觀察：治療后患者局部均有不同程度的潮紅腫脹、干燥脫屑和色素沉著，給予對癥處理和觀察后消退。25例患者未見創面感染，平均創面愈合時間為（11.2±1.3）d。

術后1年隨訪，5例患者原病灶部位取組織行病理檢查，無1例復發；14例患者因各種原因拒絕再次病理檢查，故門診行皮膚鏡檢查，留取影像資料分析，經驗性診斷無1例復發；6例患者拒絕門診隨訪，故電話隨訪，無1例復發。1例發生瘢痕攣縮；3例有輕度的瘢痕增生；4例遺留凹陷性瘢痕。1例患者對術后外觀基本滿意，24例滿意。

二、典型病例

例1男，51歲。因左鼻翼、鼻尖部潰瘍2年來院就診。患者2年前左鼻翼無明顯誘因下出現赤豆大小的淡紅色丘疹，逐漸增大，反復破潰，并漸侵犯鼻尖部，自覺偶有疼痛。皮膚科情況：左鼻翼延伸至鼻尖部2.5 cm×1.8 cm淡紅色潰瘍面，呈蠶蝕狀改變，表面有痂皮附著，壓之疼痛，境界清，邊緣呈堤狀隆起，基底浸潤（圖1）。根據臨床及病理診斷：鼻部結節型BCC。行皮膚切削與磨削術聯合3次ALA-PDT治療。術后3 d內創面輕度腫脹、滲出；術后5 d創面干燥，結薄痂；術后10 d創面基本愈合。術后1年隨訪，創面皮膚平滑，未見明顯瘢痕（圖1）。

例2男，69歲，因鼻尖部腫塊4年來院就診，患者3年前發現鼻脊部出現一芝麻大小的褐色腫物，無自覺癥狀，未重視，近2年來腫物逐漸增大，顏色加深，現約蠶豆大小，呈黑色，無明顯不適。皮膚科情況：鼻脊部見一直徑約1.5 cm的黑色結節，境界清楚，明顯隆起，表面光滑，基底浸潤，中央無破潰，無毛細血管擴張（圖2）。根據臨床及病理診斷：鼻部結節型BCC。行皮膚磨削術聯合3次ALA-PDT治療。術后5 d創面紅腫、滲出；術后8 d局部結厚痂，予清痂后行第二次PDT；術后16 d創面基本愈合。術后1年隨訪，創面皮膚平滑，未見明顯瘢痕（圖2）。

討 論

面部BCC治療首選手術切除，單純手術后復發率大約為4.2%［5］。Mohs顯微描記外科手術（Mohs microscopy surgery，MMS）能確保完全切除病灶而又盡可能多地保留沒有受累的皮膚［6］，對于原發性BCC的5年治愈率達99%，復發性BCC的5年治愈率達 94.4%［5，7］。除此之外，面部 BCC 治療術后還應盡量保持患者正常的外觀。對于鼻部結節型BCC來說，單純手術切除和MMS都會面臨創面修復問題，切除后創面張力大，直接縫合困難；游離植皮術后皮片不易成活，即便成活術后也呈“補丁”樣外觀；鄰近皮瓣修復往往需要跨組織分區操作，會產生明顯瘢痕、畸形，影響美觀。基于上述現狀，皮膚外科醫師亟需一種新的療法治療鼻部較大面積結節型BCC，達到既治愈腫瘤，又降低治療難度，同時能盡量保持患者正常外觀的目的。

ALA-PDT的優點：①在靶病灶區可選擇性濃集和激光選擇性照射，即雙重選擇性使其具有高選擇性和高靶向性，反應局限于腫瘤組織，不影響周圍正常組織或影響很小，正常組織和器官的外形和功能常得以保存；②無蓄積現象，可快速清除，能重復治療，具有傳統手術和放療、化療無法比擬的優點［8］。目前國內外應用ALA-PDT治療不同類型的BCC，療效有較大的差別［9］，其中 ALA-PDT 對于淺表型BCC的療效較好，文獻報道的治愈率為87%~97%［10］；但對于結節型BCC單純ALA-PDT治療效果欠佳，術后復發率較高，文獻報道治愈率為53%~76%［3-4］。有研究者采用手術切除聯合ALA-PDT治療BCC，療效肯定，復發率低，但與單純手術切除治療一樣面臨創面修復困難、術后美容效果欠佳的問題［11］。

圖1 例1鼻部結節型基底細胞癌皮膚切削與磨削術聯合ALA-PDT治療前后 1A：術前；1B：皮膚磨削術后即刻；1C：ALA-PDT治療中；1D：術后1年隨訪，創面皮膚平滑，輕度萎縮；1E：治療前皮損組織病理檢查（HE×50）：真皮內條索狀不規則基底樣細胞團塊增生，增生細胞周邊排列成柵欄狀，可見收縮間隙；1F：治療后1年原皮損處組織病理檢查（HE×50）：表皮突變平，真皮內膠原不規則增生，排列輕度致密，伴毛細血管增生

圖2 例2鼻部結節型基底細胞癌皮膚切削與磨削術聯合ALA-PDT治療前后 2A：術前；2B：皮膚切削與磨削術后即刻；2C：ALA-PDT治療中；2D：術后1年隨訪，創面皮膚平滑，未見明顯瘢痕；2E：治療前皮損組織病理檢查（HE×100）：真皮內基底樣細胞團塊增生，增生細胞周邊排列成柵欄狀，可見收縮間隙，伴少許黏液沉積；2F：治療后1年原皮損處組織病理檢查（HE×50）：表皮突變平，真皮內膠原及成纖維細胞增生，伴毛細血管增生

皮膚磨削術是一項歷史悠久的皮膚外科技術，在表皮腫瘤，如光線性角化、Bowen病等治療方面有自己獨特的優勢［12］。皮膚磨削術是對表皮和真皮淺層進行磨削，去除異常組織和粗糙不平的表皮層。采用皮膚磨削術磨削創面，可以保證創面的平緩，維持創面“坡狀”形態，有利于創面遺留附件上皮和創緣表皮的爬行生長［13］。此法最大的優點是無需縫合，依靠殘存的皮膚附件上皮和創緣表皮的增殖使傷口愈合,達到治療疾病和盡量保持患者正常外觀的目的。

由于單純ALA-PDT治療結節型BCC存在較高復發率［3-4］，自 2011年12月，我們嘗試 ALA-PDT與簡便易行的皮膚磨削術聯合對鼻部較大面積結節型BCC進行治療并評估療效，經過最短1年的隨訪，本組25例無復發，且術后的外觀效果滿意度較高。相對于傳統的BCC手術切除治療，該聯合療法具有下列特點：①操作簡便，皮膚磨削術是皮膚外科醫生的入門技術，相比較于游離植皮、皮瓣技術、MMS等技術更易掌握，且手術時間大大縮短；②經過ALA-PDT治療后，磨削創面愈合時間平均僅11 d，愈合速度之快超過預期，考慮是否與633 nm的LED紅光促進傷口愈合有關，這有待進一步驗證；③患者對術后外觀效果較理想，本組中共有8例患者形成不同程度的瘢痕，包括瘢痕攣縮1例、輕度瘢痕增生3例和凹陷性瘢痕4例，考慮與腫瘤侵犯層次差異導致磨削深度的不同所致。除1例患者因腫瘤侵犯較深，術后出現局部的攣縮變形導致外觀欠滿意外，其余患者都獲得較為滿意的術后外觀。

皮膚磨削術聯合ALA-PDT治療鼻部結節型BCC發揮了ALA-PDT和皮膚磨削術的優勢，克服了單一療法的局限性。皮膚磨削術形成的創面有利于光敏劑的滲透和吸收，增強ALA-PDT的療效；而磨削形成的坡狀創面又利于皮膚附屬器極為豐富的鼻部創面的愈合；同時LED紅光本身可能也有促進傷口愈合的效果，后兩個因素導致了創面的快速愈合，形成較理想的外觀。但本研究也還存在以下缺陷：病例數較少，隨訪時間偏短，皮膚磨削對于光敏劑和激光能量吸收的影響如何以及磨削術本身會不會造成腫瘤的種植等尚需進一步觀察和探討。

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Dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy for the treatment of nasal nodular basal cell carcinoma:25 case reports

Wu Xiaoyan*,Chen Xiaodong,Ding Peng,Gu Lixiong,Yao Xiaodong,Ding Yujie,Shen Congcong.*Department of Dermatovenereology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China

Chen Xiaodong,Email:dermatochen@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy（ALA-PDT）for the treatment of nasal nodular basal cell carcinoma（nBCC）.MethodsTwentyfive patients who were pathologically diagnosed as nasal nBCC with lesion area＞1 cm2but no bone or cartilage involvement,were included in this study and treated with dermabrasion combined with ALA-PDT.At first,the part of tumor protruding outside the skin was removed by artherectomy,then dermabrasion was carried out.The wound surface was topically treated with 20%aminolevulinic acid solution for 3－4 hours away from light immediately after surgery,then irradiated with LED light at a mean dose of 100 J/cm2for 20 minutes.ALA-PDT was performed once a week for 3 consecutive weeks.The degree of and time required for wound healing were assessed,and tumor recurrence,cicatrization and appearance outcomes were observed during 1 year after surgery.Efficacy was assessed comprehensively.ResultsNo postoperative wound infection occurred in these patients,and the average time for wound healing was （11.2±1.3）days.During 1 year after the treatment,no recurrence was found,while cicatricial contracture developed in 1 case,mild proliferative scar in 3 cases,and depressed scar in 4 cases.All the patients were satisfied with the treatment outcomes,except 1 patient who was basically satisfied.ConclusionsDermabrasion combined with ALA-PDT is easy to operate with rapid wound healing,low postoperative recurrence rate and high degree of patient satisfaction,and is worthy of clinical promotion.

Carcinoma,basal cell;Dermabrasion;Aminolevulinic acid;Photochemotherapy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.009

南通市級社會事業科技創新與示范計劃項目（HS2012063）

226001南通大學附屬醫院皮膚性病科（吳曉琰、陳曉棟、顧黎雄、姚曉東、丁瑜潔、沈聰聰）；南通市婦幼保健院（丁鵬）

陳曉棟，Email：dermatochen@163.com

2014-07-31）

（本文編輯：顏艷）