肝硬化結節與小肝癌的MRI診斷及進展

吳英寧

【關鍵詞】 肝硬化結節；小肝癌；MRI診斷

中圖分類號：R445.2；R572 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.026

肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）簡稱肝癌，是我國較為常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率逐年上升，發病率僅次于肺癌和胃癌[1]，死亡率僅次于肺癌，居第二位[2]，由于HCC起病較隱匿，早期癥狀不明顯，大多數患者確診時已到中晚期或發生遠處轉移，預后較差。因此，HCC的早期診斷對患者的預后非常重要，影像學檢查是HCC的主要診斷方法，隨著MR設備及其相關硬件、軟件的不斷升級，肝硬化結節、肝癌特別是小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）的早期診斷水平進一步提高，增加了患者獲得早期治療的概率。本文對肝硬化結節及小肝癌的MRI診斷現狀及進展進行綜述。

1 肝硬化結節與SHCC的病理學演變過程

1.1 肝硬化結節的命名及SHCC的定義

肝硬化結節的命名并不完全統一，1994年世界胃腸病變學術會議（World Congress of Gastrointestinology）有專家提出將慢性肝病中的結節分為再生結節（regenerative nodule，RN）、低級不典型增生結節（low grade dysplastic nodule，LGDN）、高級不典型增生結節（high grade dysplastic nodule，HGDN）及SHCC[3]。肝硬化結節包括RN、LGDN和HGDN，HGDN的細胞異形程度較明顯，被認為是一種癌前病變，目前，多數專家及學者均采用此命名法。SHCC是以結節直徑≤3 cm（單個結節直徑≤3 cm，或結節數目不超過2個， 兩個結節直徑的總和≤3 cm）為標準，目前，我國主要以此作為標準。

1.2 肝硬化結節的癌變

隨著病理學、分子生物學及影像醫學研究的深入，發現肝硬化結節發展成為SHCC經歷了以下一系列病理演變過程，稱為多步驟癌變[4]，首先，在肝炎的基礎上形成肝硬化再生結節（RN），然后發展成為不典型增生結節（DN），DN發生癌變形成早期肝癌（early hepatocellular carcinoma，eHCC），最終發展成為SHCC，其中DN發展成為SHCC的過程中，可能會出現結節中結節，即DN中出現HCC病灶，此時DN病變中已經含有癌灶，可以診斷為癌前病變。

1.3 肝硬化結節形成SHCC過程的血流動力學改變

一般而言，RN及DN主要為門靜脈供血[5]，但DN，特別是HGDN，可有較多的肝動脈和非配對動脈（Unpaired Arteries）供血。非配對動脈為一種無纖維組織和膽管伴行的動脈，是一種新生動脈或異常動脈，小于3 cm的HCC異常動脈供血增加更明顯。有學者[6]研究認為，在SHCC形成過程中，結節內肝動脈供血逐漸增多，門靜脈供血逐漸減少，形成SHCC時腫瘤主要由肝動脈供血，而門靜脈供血的比例明顯減少，而且腫瘤的分化程度與SHCC的血供呈正相關，癌細胞分化較好者主要由門靜脈供血，肝動脈供血較少，而癌細胞分化較差者主要由肝動脈供血，門靜脈供血相對較少[7]。

2 RN、DN、SHCC的MRI診斷進展

2.1 RN、DN及SHCC的MRI診斷

小RN直徑多在0.3 cm以下，大RN直徑一般在0.3～1.0 cm之間，一般不超過1 cm，超過1 cm通常為DN[8]；RN、DN在MRI上主要表現為T1WI上呈等或略高信號，在T2WI上呈低或等信號影，部分結節周圍可見分隔，呈稍高信號；典型SHCC在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號。從RN到DN，再到SHCC，T2WI上信號由低變高，SHCC的特征性表現是在T2WI上呈高信號，RN和DN的特征性表現是在T2WI上呈略低或等信號[9]。正如前述病理學演變，RN和DN在病理上主要區別在于DN含有異形肝細胞，其被認為是SHCC的癌前病變；肝硬化中的含鐵血黃素主要沉積于肝臟Kupffer細胞，而RN、DN病理結構中含有Kupffer細胞，含鐵血黃素可使T2WI信號減低，因此，RN、DN在T2WI上大多數呈低信號[10，11]；另外，部分RN、DN周圍的纖維間隔在T2WI上呈高信號也使結節呈相對低信號；由于SHCC缺乏Kupffer細胞，故其在T2WI上呈高信號[12]。RN、DN在病理結構中具有完整脈管系統，包括肝動脈、門靜脈及膽管結構，兩者主要由門靜脈供血，肝動脈供血很少[5]，而SHCC主要由肝動脈供血，門靜脈供血很少；因此，RN、DN在增強掃描表現為與正常肝組織同時強化及消退，而SHCC在增強掃描動脈期明顯強化，門脈期強化明顯消退[13]。因此，RN、DN及SHCC不同的強化方式可作為它們鑒別的重要依據。有研究[14]認為，根據肝硬化結節大小、MRI信號改變可以區分大部分RN、DN及SHCC，增強掃描有助于區分部分鑒別較困難的DN及SHCC，出現以下征象時可高度提示DN發生惡變：（1）在T2WI上呈略低信號的DN在隨訪復查時呈略高或高信號；（2）病灶在T2WI上出現結節中結節，即在T2WI上顯示低信號結節基礎上出現高信號結節；（3）病灶的動脈供血增加，動脈期強化明顯；（4）病灶不斷增大。

2.2 MRI特異性對比劑應用

近年來，很多種肝臟對比劑不斷被研發并應用于臨床，用于肝臟的對比劑主要有兩類，包括肝臟非特異性及特異性對比劑。二乙三胺五醋酸釓（Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic aid，GdDTPA）是目前較常用的肝臟非特異性對比劑，其明顯提高了肝臟病變診斷水平，但因其本身亦存在不少缺點，如其在肝內分布特異性較差、入血后很快進入細胞內間隙、迅速經腎臟排泄等等，圖像對比不能得到改善，而且要求機器掃描速度較快，因此，有研究者將目光轉向了肝臟特異性對比劑。網狀內皮細胞特異性對比劑及肝膽特異性MR對比劑是目前較常用的肝臟特異性對比劑。endprint

2.2.1 網狀內皮細胞特異性對比劑

超順磁性氧化鐵微粒（superparamagnetic iron oxide particles，SPIO）就是此類對比劑，其通過有效的改善肝臟影像學信息，進一步提高 MRI對肝臟局灶性病變檢出的敏感性和特異性[15]。肝內的Kupffer細胞能吞噬SPIO，主要縮短T2值，表現為肝組織信號減低；研究發現，正常肝臟、RN及DN含有較多的Kupffer細胞，高分化SHCC也含有部分Kupffer細胞，隨著SHCC分化程度的減低，癌組織中的Kupffer細胞不斷減少。RN、DN及高分化SHCC應用SPIO后在T2WI上信號降低，低分化SHCC應用SPIO后，病灶不能吞噬SPIO，使其在T2WI上呈相對高信號，病灶顯示更加清楚，并能顯示更小的病變，提高小病變的檢出率，以此來區分結節及SHCC的性質[16]。

2.2.2 肝膽特異性MR對比劑

釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，GdEOBDTPA）就是此類對比劑。相比多層螺旋 CT（MSCT）、肝臟非特異性對比劑、網狀內皮細胞特異性對比劑等應用，利用GdEOBDTPA增強在鑒別肝硬化結節及SHCC相對更好[17]，經周圍靜脈注射GdEOBDTPA后，約50%的GdEOBDTPA被正常肝細胞攝取并由膽道排泄，剩余50%經腎小球濾過排泄[18]。在肝膽期及肝細胞特異期，RN、DN因其肝細胞仍具有正常肝功能可以攝取對比劑而呈高信號，而大部分SHCC因其正常肝細胞減少或肝功能減退，相對于正常肝實質呈低信號；劉曦嬌等[17]認為目前通過 GdEOBDTPA增強MR成像還無法鑒別RN和DN；此外，如果是典型的SHCC，常規對比劑與GdEOBDTPA對比劑無明顯區別。部分肝硬化較嚴重患者，由于較多肝硬化結節形成，整個肝臟在T1WI上呈高低混雜信號，信號不均勻，常規對比劑增強示動脈期肝內有時可見中度強化的結節灶，與SHCC較難鑒別；GdEOBDTPA能被正常肝細胞特異性攝取已被研究證實，能明顯提高肝硬化背景下SHCC診斷符合率，在肝膽期及肝細胞特異期，90%以上的SHCC與周圍正常肝實質相比呈相對低信號，而對于嚴重肝硬化患者動脈期肝內異常強化結節，由于肝硬化結節仍具有一定肝細胞功能，病灶與周圍肝實質信號類似而呈相對等信號，以此來提高肝硬化結節與SHCC的鑒別診斷能力[19]。

2.3 MR功能成像

彌散加權成像（ diffusion weighted imaging，DWI） 、灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI） 等成像技術的廣泛應用，可以從分子水平、細胞功能以及代謝特征等方面提供較豐富的診斷信息，提高了肝硬化結節、肝硬化背景下SHCC的診斷水平。

2.3.1 彌散加權成像

DWI能在分子水平反映活體組織結構與功能的成像技術，不僅可以顯示肝臟病變的形態學特征，而且可以通過信號改變來判斷病變的組織成分。由于腫瘤引起分子擴散運動受限要早于組織水含量的增多，因此，在早期可提高腫瘤性病變檢出率，彌補了常規MRI增強掃描不能顯示缺乏血供的腫瘤及在T2WI上不能顯示的短T2病變的不足，其敏感性優于常規MRI掃描[20]，成為肝臟檢查中不可或缺的功能成像技術。DWI可以選擇不同 的b值（擴散敏感因子），定量測量表觀擴散系數 （apparent diffusion coefficient，ADC）值對病變的良惡性進行鑒別[21]。b值過大或過小都會對ADC值產生影響，一般研究認為，肝臟檢查b值在300～800 s/mm2范圍內較合適，鐘銳等人[22]研究認為，選用b值800 s/mm2時圖像空間分辨率好，信噪比較高，偽影較少，且ADC值也較穩定。SHCC在DWI上表現為高信號，ADC值低于周圍正常肝實質、RN及DN，ADC值越大其結節越偏于良性，分化較差的SHCC其ADC值低于分化較好的SHCC[23]。黃澤光等[24]研究結果亦認為，相比MRI平掃及增強，DWI能發現更多的結節病灶，明顯提高了肝硬化結節及不典型癌變結節診斷的敏感性，故認為DWI可以作為常規MR檢查技術很好的補充手段，以提高MRI診斷的準確性。

2.3.2 灌注加權成像

PWI可以描述血流通過組織血管網的情況，通過測量相關血流動力學參數，無創性地評價組織的血流灌注狀態，可用于反映組織微血管分布情況及血流灌注的MR檢查技術。對比劑首過法是肝臟灌注最常用的方法之一，經靜脈團注對比劑后，對比劑首過期間主要存在于血管內，血管外相對較少，血管內外濃度梯度差別大，信號的改變受彌散因素影響較小，因此可以反映組織內血液的灌注情況[25]。評價PWI的主要參數有肝動脈及門靜脈灌注量、對比劑平均通過時間及對比劑峰值時間（time to peak，TTP）等，可以計算出如肝血流灌注圖、時間信號強度曲線（time intensity curve，TIC）、肝動脈灌注指數（hepatic perfusion index，HPI）、局部組織血容量以及局部肝組織血流量等參數值。Annet L等[26]早期研究發現，肝硬化結節門靜脈血流量減少，平均通過時間增加，而SHCC肝動脈灌注指數明顯升高，門靜脈灌注量及灌注指數明顯減少，血液灌注圖上顯示為高灌注。梁堅豪等[27]研究結果顯示，DN的TIC曲線以緩升緩降型為主，HPI約為（0.26±0.04），反映DN主要為門靜脈供血，SHCC的TIC曲線則以速升速降型為主，TTP提前，HPI約為（0.75±0.02），反映SHCC主要為肝動脈供血。PWI可以提供有用的腫瘤血供信息，有助于鑒別DN和SHCC。

3 問題與展望

目前，MRI對肝硬化結節、小肝癌的診斷取得不少進展，但也還存在局限性。SPIO對高分化的HCC與RN、DN的鑒別存在困難；GdEOBDTPA是較理想的MRI對比劑，但價格貴，普通患者不易接受，而且有10%左右的不典型SHCC診斷困難；DWI評估肝臟病變尚缺乏統一標準，不同的b值，同一結節不同部位測量出的ADC值差異可較大，而同樣的b值，不同的成像技術，ADC值也存在一定的差異，且圖像可能變形及信噪比較低；PWI檢查時間較長，獲取相關參數值較煩瑣，較難廣泛應用于臨床。隨著MR設備及其相關硬件、軟件的進一步升級和造影劑研發不斷深化，MRI在肝硬化結節及小肝癌診斷的研究有望取得更大進展。endprint

參 考 文 獻

[1] 吳 菲，林國楨，張晉昕.我國惡性腫瘤發病現狀及趨勢[J].中國腫瘤，2012，21（2）：8185.

[2] 賈士杰，范慧敏，劉 偉，等.2002～2011年中國惡性腫瘤死亡率水平及變化趨勢[J].中國腫瘤，2014，23（12）：9991004.

[3] Takayama T，Makuuchi M，Kojiro M，et al.Early Hepatocellular Carcinoma：Pathology，Imaging，and Therapy[J].Annals of surgical Oncology，2008，15（4）：972978.

[4] 曹捍波，張鐵英，嚴金崗.MRI、DSA和碘油CT聯合應用對肝硬化結節癌變的診斷價值[J].中國癌癥雜志，2012，22（5）：377380.

[5] Parente DB，Perez RM，EirasAraujo A，et al.MR Imaging of hypervascular lesions in the cirrhotic liver：A diagnostic dilemma[J].Radiographics，2012，32（3）：767787.

[6] 任 崧，葉兆祥，朱理珉.肝硬化結節多步癌變的病理及影像學表現[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（4）：425426.

[7] 曹 賽，唐 毅，聶 唯.小肝癌多層螺旋CT影像學血供特征與病理表現的對照研究[J].中國醫藥指南，2012，10（19）：1012.

[8] 孟令平，洪玉萍，李 楊，等.不同時期鼠肝硬化結節MR觀察與病理對照[J].實用放射學雜志，2014，30（3）：499502.

[9] 劉偉文，楊宏遠，紀建松.MRI及其定期隨訪對肝硬化結節癌變的診斷價值[J].醫學影像學雜志，2013，23（12）：19531955.

[10] Tatsuo I，Masatoshi K，Mina K，et al.Assessment of GdEOBDTPAenhanced MRI for HCC and dysplastic nodules and comparison of detection sensitivity versus MDCT[J].Journal of Gastroenterology，2012，47（9）：10361047.

[11] Quaia E，De PL，Pizzolato R，et al.Predictors of dysplastic nodule diagnosis in patients with liver cirrhosis on unenhanced and gadobenate dimeglumineenhanced MRI with dynamic and hepatobiliary phase[J].AJR，2013，200（3）：553562.

[12] 朱云煒，張名忠.小肝癌的MRI診斷[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（2）：232234.

[13] 蔣 奕，劉文亞，趙艷萍，等.MRI與MSCT對肝炎肝硬化背景下小肝癌診斷效能的比較[J].實用放射學雜志，2012，28（5）：692695.

[14] 方金洲，鄭建軍，方彥成，等.MRI對肝不典型增生結節癌變的診斷價值[J].中國中西醫結合外科雜志，2012，18（2）：124127.

[15] Macarini L，Milillo P，Cascavilla A，et a1.MR characterization of dysplastic nodules and hepatocarcinoma in the cirrhotic liver with hepatospecific superparamagnetic contrast agents：pathological correlation in explanted livers[J].Radiol Med，2009，114（8）：12671282.

[16] 王 梅，張龍江，盧光明.肝硬化相關結節的MRI研究與進展[J].國際醫學放射學雜志，2012，35（5）：437442.

[17] 劉曦嬌，唐鶴菡，鐘歡歡，等.肝硬變相關結節GdEOBDTPA增強磁共振成像初步研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（3）：328333.

[18] 羅宴吉，蔡華崧，湯 地，等.肝細胞特異性MR對比劑在肝臟功能評價中的初步研究[J].中華消化病與影像雜志，2013，3（5）：242246.

[19] 丁 鶯，曾蒙蘇.普美顯在肝硬化結節多步癌變及肝細胞癌早期診斷中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（10）：736739.

[20] 易建瑋，吳榮興，康 強，等.常規MRI聯合DWI對不同分化程度小肝癌的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2013，11（3）：1416.

[21] Gourtsoyianni S，Papanikolaou N，Yarmenitis S，et a1.Respiratory gated diffusionweighted imaging of the liver：value of apparent diffusion coefficient measurements in the differentiation between most commonly encountered benign and malignant focal liver lesions[J].Eur Radiol，2008，18（3）：486492.

[22] 鐘 銳，張 敏，何浩強，等.B值800s/mm2磁共振彌散加權成像（DWI）在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應用[J].中國CT與MRI雜志，2011，9（6）：14.

[23] Kele PG，Van der Jagt EJ.Diffusion weighted imaging in the liver[J].World J Gastroenterol，2010，16（13）：15671576.

[24] 黃澤光，謝長濃，吳永峻.MR彌散加權成像診斷肝硬化不典型癌變結節[J].中國醫學影像技術，2010，26（4）：701704.

[25] 劉燦麗，王家平，袁曙光，等.磁共振灌注成像在原發性肝癌中的臨床應用[J].放射學實踐，2010，25（5）：519521.

[26] Annet L，Materne R，Danse E，et al.Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US：correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension[J].Radiology，2003，229（2）：409414.

[27] 梁堅豪，趙繼泉，曾惠良，等.磁共振灌注成像對肝硬化增生性結節與小肝癌的鑒別診斷[J].臨床醫學工程，2012，19（11）：18631865.

（收稿日期：2015-08-01 修回日期：2015-10-10）

（編輯：潘明志）endprint