精細化護理管理對長期應用大劑量糖皮質激素風濕病患者安全性的探討

卜賢翠++黃中瑩++付雪玲

【摘要】 目的 探討精細化用藥護理管理對提高長期應用大劑量糖皮質激素風濕病患者的安全性。

方法 對傳統用藥護理組出現的不良反應進行分析，針對用藥護理的每個環節進行總結，分析引起激素不良反應的危險因素，制定并采取有針對性的精細化用藥護理管理對精細護理組進行護理。

結果 兩組患者干預后6個月的用藥醫囑規范性、醫囑處理正確率、激素服藥方法及服藥依從性、不良反應知曉、不良反應發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。

結論 精細化用藥護理管理能有效減少或消除引起激素不良反應的危險因素，降低激素不良反應的發生率，提高風濕病患者治療依從性和安全性，是適用于長期應用大劑量激素風濕病患者的用藥護理管理方法。

【關鍵詞】 精細化管理；長期；大劑量；糖皮質激素；風濕病；安全性

中圖分類號：R593.2047 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.022

Investigation on meticulous nursing management for safety of rheumatic patients with long-term application of high dose glucocorticoids

[HJ2][HJ]

BU Xiancui，HUANG Zhongying，FU Xueling

（Department of Rheumatism，The Second Peoples Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the effect of meticulous nursing management for safety of rheumatic patients with application of high dose glucocorticoids for a long time.

Methods Adverse drug reactions （ADR） on traditional medication nursing group were analyzed，every link of medication care was summarized，and risk factors which led to glucocorticoids adverse reactions were analyzed.Furthermore，targeted management of meticulous medication care was carried out to meticulous nursing group.

Results After six months of intervention，differences of specification of medication orders，accuracy of physician order processing，hormone treatment method，medication compliance，awareness rate and incidence of adverse reactions were statistically significant（P<0.05 or 0.01）.

Conclusion Meticulous medication nursing methods effectively reduce or eliminate risk factors associated with adverse reaction of hormone，reduce the incidence of adverse reaction of hormone，improve rheumatism patients treatment according to cluster and safety，is suitable for use in long term and high dose in patients with steroid medication management method.

【Key words】 meticulous management；long term；high dose；glucocorticoid；rheumatism；safety

精細化管理是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一環節精確化、數據化，以提高組織的執行力和效率[1]。在護理安全管理中實施精細化管理，能提高綜合護理質量，提高患者對護理工作的滿意度，減少不良事件的發生，有效提高護理安全[2]。糖皮質激素是眾多風濕病主要的基礎用藥，需長期堅持治療方可有效控制病情，更是許多急性期風濕病患者必需的搶救用藥。但由于激素的作用廣泛，臨床上常因各種不良因素引起不良反應[3]，影響風濕病治療效果，甚至危及患者生命。如何保證最大限度地發揮激素的治療作用和及時防治激素的副作用是治療風濕病成功的關鍵，也是醫護工作者努力的方向。筆者通過精細化用藥護理管理方法，科學分析常規用藥護理管理模式中的危險因素，制訂細化的護理措施，有效地減少或消除引起激素不良反應的危險因素，降低激素不良反應的發生率，提高風濕病患者治療的依從性和安全性，減輕了患者的痛苦，報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

收集本科2012年6月～2013年1月長期使用大劑量激素的風濕病患者50例（傳統護理組），男21例，女29例，年齡18～66歲，平均（4386±1.17）歲，其中系統性紅斑狼瘡42例，干燥綜合征6例，系統性硬化癥2例。2013年6月～2014年1月長期使用大劑量激素的風濕病患者50例（精細護理組），男22例，女28例，年齡18～60歲，平均（43.16±1.11）歲，其中系統性紅斑狼瘡36例，干燥綜合征4例，皮肌炎6例，系統性硬化癥4例；采用精細化用藥護理管理方法。兩組患者在年齡、性別、病種、文化程度、溝通能力等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。endprint

1.2 研究方法

傳統護理組采用傳統用藥護理管理方法，包括常規醫囑處理、備藥、發藥、服藥指導、觀察用藥效果。精細護理組則采用根因分析法，對傳統護理組出現的不良反應進行分析，針對用藥護理的每個工作環節進行總結，分析得出引起激素不良反應的危險因素主要有：用藥醫囑及醫囑處理流程不規范、護理人員用藥指導不規范、患者對服藥方法及不良反應缺乏了解、患者服藥的依從性低。并根據危險因素制定針對性的精細化用藥護理。

1.3 精細化用藥護理管理方法

1.3.1 加強護理人員激素用藥知識培訓 讓護理人員掌握激素作用、使用方法及不良反應的觀察和防范知識，增強其對激素用藥安全的意識。

1.3.2 規范用藥醫囑及醫囑處理流程 規定長期醫囑激素用藥第二天方可執行，此時電子醫囑書寫首日次數為0，需當天執行者開臨時醫囑。醫生開口服激素同時開口服護胃藥，開靜脈用激素的同時開靜脈用護胃藥，以便核對。護士核對醫囑時注意有無護胃藥、鈣鹽及維生素D制劑，及時提醒。核對停用激素醫囑時，必須追蹤后續激素用法，做好補漏工作。醫囑執行單書寫激素用量時采用單次劑量×數量的方法，如甲強龍160 mg=40 mg×4，潑尼松60 mg=5 mg×12。長期激素用藥應在早上8時執行，如為首次用藥應先用護胃藥，再用激素，以保護胃黏膜。

1.3.3 針對激素不良反應進行服藥指導 （1）向患者說明人體激素水平的生理曲線特征，凌晨1～2時是激素水平的低谷，早晨8時是激素水平的高峰[4]，故在早上8時左右飯后頓服效果最好。告知患者夜間服用激素破壞了人體激素代謝水平的生理曲線[4]，不但不能緩解疼痛，反而影響激素的治療效果，因此解決夜間疼痛應遵醫囑使用非甾體抗炎藥。（2）告知患者激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，減弱了胃黏膜的抵抗力，極易發生消化性潰瘍。因此，餐前需按時服用護胃藥，并告知患者如出現惡心、嘔吐、反酸、噯氣、上腹痛、解黑便等不適及時就診。（3）指導患者不能擅自停藥，遵醫囑按時按量服用激素。（4）告知患者激素可通過多環節抑制機體體液免疫和細胞免疫功能，長期應用使機體防御功能降低，易誘發感染和使潛在的感染灶擴散[5]；指導患者病情穩定期注意加強身體鍛煉，以增強機體抵抗力，注意個人衛生，每天洗澡，勤換衣物，飯后漱口，早晚刷牙，避免去人群流動的公共場所，定期復查血常規，白細胞低于3×1011/L時應用升白細胞藥物治療[6]。（5）告知患者長期大量持續服用激素常出現向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、低血鉀、水腫、高血糖、高血壓等，應加強心理疏導，向患者講解可能出現體形改變的原因，告知患者待病情穩定后逐漸減少激素用量可自行消失，指導患者添加含鉀量多的水果，定期復查血生化、血糖、血壓。（6）告知患者骨質疏松與激素積蓄用量及使用時間有關。接受潑尼松總量超過1000 mg，約80%患者會出現骨質疏松。長期使用激素，應常規補充鈣鹽及維生素D制劑。（7）指導女性患者服藥期間注意避孕，并在醫生的指導下選擇適宜受孕時間。（8）觀察用藥效果及不良反應，及時發現和處理激素不良反應。

1.4 觀察指標

針對可能引起激素不良反應的各項危險因素，采用自行設計的統計表，調查兩組患者干預后6個月各項指標，收集兩組用藥醫囑規范性、醫囑處理正確率、激素服藥方法及服藥依從性、不良反應知曉、不良反應發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件對兩組數據進行統計學分析，計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者用藥醫囑規范及醫囑處理正確情況比較

精細護理組用藥醫囑規范性好于傳統護理組，醫囑處理正確性優于傳統護理組，組間比較差異有統計學意義（P<0.001）。說明精細護理組采用的醫囑書寫及處理流程更規范、準確表達醫囑的意圖。見表1。

2.2 兩組患者激素服藥方法及服藥依從性比較

兩組患者激素服用方法及服藥依從性比較差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。說明傳統護理組服藥指導缺乏針對性，精細護理組針對激素的藥理特點深入淺出地講解激素服用方法的科學性，患者容易接受并遵從。見表2。

3 討 論

長期醫囑的有效期為24小時以上，并未明確起始時間，執行時有很大隨意性，加上每個護士對醫囑的用意理解不一，成為不完全正確執行醫囑的原因。因此，必須加強醫護溝通，規范激素醫囑書寫及核對處理程序。精細護理組采用的醫囑書寫及處理流程規范有效，準確表達醫囑的意圖，為護士正確執行醫囑奠定基礎。

有研究[7]認為懼怕激素不良反應是患者自行停藥或減量的重要原因，本研究結果顯示兩組患者服藥方法及服藥依從性、不良反應知曉、不良反應發生率比較差異有統計學意義。說明患者激素服藥方法是否正確、服藥依從性高低、不良反應知曉程度與不良反應發生率呈正相關，可見精細護理組有針對性地進行服藥指導效果顯著，可使患者更深入了解激素不良反應可防可治，增強防范意識，提高服藥依從性和安全性。另外，從表3可知，兩組患者對腎上腺功能亢進、腎上腺功能不全、電解質紊亂、感染、骨質疏松的知曉率均明顯低于消化道反應知曉率，可見兩組患者對其認識嚴重不足，未能引起足夠重視，導致并發癥明顯增多，同時也說明護理指導存在偏頗，在以后工作中要注意將激素的七大不良反應及防范措施逐一向患者講解，不要顧此失彼。

臨床藥物治療是醫療護理的一項重要治療措施。近年來，嚴重藥源性事件經常發生，嚴重地危害到患者的健康和利益。如何保證臨床用藥安全，除了避免差錯事故的發生外，加強藥物不良反應的監測及用藥教育對長期用藥者極其重要。用藥流程包括開具醫囑處方、配發藥品、給藥、監測藥效及不良反應[8]，護士是藥物治療的直接執行者和觀察者，在整個用藥過程中始終處于第一線，從執行醫囑到實施治療的任一環節，如果出現工作缺陷或失誤，均可引起不良事件的發生，造成嚴重的后果，甚至危及患者生命。筆者在工作中體會到精細化用藥護理方法適用于長期大劑量使用激素的患者，值得推廣。另外，對長期大劑量使用不良反應較嚴重的激素類藥物，應建立激素不良反應風險預案，評估患者使用激素的風險，規范使用激素的護理措施，并定期隨訪。

參 考 文 獻

[1] 戚俊軍.推行醫院精細化管理的實踐與體會[J].現代醫院管理，2010，8（4）：3335.

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[3] 劉晉輝.大劑量激素治療視神經炎的療效觀察與護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（11）：137138.

[4] 吳東海，王國春.臨床風濕病學[M].人民衛生出版社， 2008：171.

[5] 朱蓓蓓，王妍妍，韓 春，等.大劑量糖皮質激素聯合免疫球蛋白沖擊治療重癥天皰瘡患者的護理[J].護士進修雜志，2013，28（2）：147149.

[6] 許厚芬.白血病化療后白細胞減少發生感染的原因分析及護理[J].中國醫藥指南，2009， 7（10）：284285.

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[8] Clyne B，Bradley MC，Hughes C，et al.Electronic Prescribing and Other Forms of Technology to Reduce Inappropriate Medication Use and Polypharmacy in Older People：A Review of Current Evidence[J].Clinics in Geriatric Medicine，2012，28（2）：301322.

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）endprint