右腋下小切口在心臟換瓣手術中的護理運用

王琴　高珍

摘 要：該文主要目的旨在通過與傳統胸前正中切口相比，對右腋下小切口在心臟換瓣手術中所體現的優勢進行闡述，并對其運用和護理進行說明。筆者采用了組間比較的方法，借助SPSS軟件進行處理分析。結果發現，除了呼吸機輔助時間和監護時間差異不明顯，其余在引流量和輸血量等上有顯著性差異。筆者認為，右腋下小切口在心臟換瓣手術中具有明顯的優勢，但仍需在保證患者手術安全的前提下，盡量降低對患者的創傷，達到最佳的治療效果。

關鍵詞：右腋下小切口 換瓣手術 護理 優勢

中圖分類號：R472 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）09（a）-0190-02

自21世紀以來，心臟外科手術技術朝著微創手術的新方向發展，微創心臟手術已成為心臟手術技術發展的一個顯著特征。在微創心臟手術中，隨著醫療患者對手術后切口美觀的重視，加上心血管外科手術技術的日益成熟和醫療器械設備的不斷完善，右腋下小切口微創心臟直視手術逐漸取代了胸前正中切口臨床手術。與傳統的胸前正中切口相比，右腋下小切口對胸廓的骨性結構破壞性小，術后出血量和創傷小，切口感染幾率低，恢復快，出院早，而且術后美觀；與近年來推廣的機器人手術、心外腔鏡手術等心臟微創手術相比，右腋下小切口具有患者需支付的費用較低、器械設備成本不高和易于推行的優勢。然而，由于右腋下小切口手術視野小，切口深，對手術操作的準確性和精細性要求極高，右腋下小切口手術在心臟瓣膜手術置換中屬于一項高難度的微創心臟手術。自2012年來，筆者所處心臟外科患者所采用的右腋下小切口微創直視下單瓣膜置換手術后，患者術后切口隱蔽、美觀，回復快，手術效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2012年5月至2014年5月，觀察180名患者病例，其中有93例患者采用了右腋下小切口行心內直視下單瓣膜置換手術，87例患者采用了傳統胸前正中切口行心內直視下單瓣膜置換手術。將采用右腋下小切口心臟換瓣手術的患者記作為A組，采用傳統胸前正中切口心臟換瓣手術的患者記作為B組。A組中，有男53例，女40例，年齡在19～65歲，體重42～70 kg，手術前心臟功能Ⅱ～Ⅲ級，二尖瓣置換術58例，主動脈瓣置換手術35例。B組中，有男40例，女47例，年齡在21～63歲，體重40～67 kg，手術前心臟功能Ⅱ～Ⅲ級，二尖瓣置換術50例，主動脈瓣置換手術37例。A、B兩組年齡、體重、心臟功能差異等各項數據比較均無統計學意義。（如表1）

1.2 手術方法

1.2.1 右腋下小切口心內直視手術

患者在體外循環、低溫下進行手術。經過全部麻醉后，取患者左側臥位，于右側腋中線作直切口，長約8 cm。對于體型較胖者，其切口可平行腋中線略向前位置，但不能超過腋前線。經第4肋間進胸，在腋中線第7肋間作長約1.8 cm左右引流口。用濕鹽水紗布把肺向后方擋開，距右膈神經2 cm縱行切開心包，使切口呈“L”型，心包兩側分別固定在濕鹽水紗布，并懸吊固定，在主動脈與心包返折出左右各一針懸吊心包，使心臟主動脈得到充分暴露，以便于植入供血管。

1.2.2 傳統胸前正中切口心內直視手術

B組患者按照常規瓣膜置換手術方法進行，即可。

1.3 研究方法

采用組間比較方法對兩組患者的切口長度、出血量、住院時間、呼吸機輔助時間、ICU監護時間和雞胸發生率等各項指標進行隨訪跟蹤對比。

1.4 研究工具

借助SPSS 13.0軟件，對統計資料采用“平均數+標準差”（）方式進行描述，組間檢驗采用t檢驗，α=0.05。

2 結果

與B組相比，A組患者切口要小，引流量少，呼吸機輔助時間要短，住院時間較短，費用較少，并且切口美觀隱蔽，雞胸發生率低。兩組除了呼吸機輔助時間和監護時間差異不明顯，其余在引流量和輸血量等上有顯著性差異。（如表2）

3 護理

3.1 疼痛的處理

由于引流管置換入胸腔，對患者肺部和肋間神經有一定損傷，其疼痛程度與胸前正中切口要劇烈和明顯。患者的疼痛會影響其呼吸的深度和幅度，對肺擴張造成損害，容易引起肺部感染。因此，術后應當立即給患者進行適當止痛，減輕其痛苦，以利于患者盡快康復。

3.2 胸腔引流管的護理

右腋下小切口二尖瓣置換（MVR）術在胸腔鏡輔助下進行，其放置的引流管閉合性差，牽拉時容易導致患者皮下氣腫和脫出，應當進行立即處理，以防發生堵塞和脫落。如果引流管每小時有大于200 mL的引流量時，需要警惕患者原發性胸腔內出血，對此應及早聯系醫生，并進行適當處理。

3.3 循環系統的護理

對患者循環系統進行護理，需要對其心率、心律和血壓以及血流動力學指標進行嚴密監測。患者術后返回ICU，需要持續心電監護。造成患者術后早期死亡的原因之一是室速和室顫，因而需要護士熟悉各種異常心電圖波形，密切監測心率有無失常，并及時進行處理。此外，需要對電解質進行監測，使血清鉀在4.6～4.9 mmol/L，以防體外循環或利尿引起低血鉀，以致心律失常。合理運用血管活性藥物，對預防和治療底心排綜合征發生有著重要作用。

3.4 呼吸系統的護理

患者術后回到ICU時，需要運用常規呼吸機進行輔助呼吸，將床頭抬高15°～30°，以防管道冷凝水倒流引起呼吸機相關性肺炎。此外，還要注意在運用呼吸機的過程中其氣道的濕化，每4個小時要對肺炎液情況評估一次，包括其顏色、性質和量，及時吸痰。要鼓勵患者咳嗽咳痰，必要時通過體療儀震動排痰，以防后肺不張。

4 討論

傳統胸前正中切口擁有良好的術野暴露，有利于處理手術時突發的意外情況，但由于縱向劈開胸骨，對患者組織創設較大，術后胸廓的穩定性差，切口不美觀，對患者身心負面影響較大。而與胸前正中切口相比，右腋下小切口有著明顯優勢，包括切口小、創傷小、呼吸機輔助時間段、住院時間短和術后美觀等優勢。隨著醫療技術和水平的不斷成熟，微創心臟瓣膜手術已經適用于各種診斷明確的心臟瓣膜病變患者。但是對于老年患者和肺功能低下者，應當謹慎使用右腋下小切口方法；對胸廓或體型較胖者雖可使用右腋下小切口手術，但因其手術難度較大，手術切口呈現弧度并靠腋前線，對此也應當謹慎使用。

由于右腋下小切口對適用患者的要求條件較多，因此在心臟換瓣手術中采用右腋下小切口心內直視需要注意幾點：（1）經第4肋間進胸時，可以兼顧顯露升主動脈和下腔靜脈；（2）處理濕鹽水紗布牽拉心包時，應使其處于牽開器葉片之下，通過利用牽開器張開以進一步牽拉紗布，以提升心臟暴露；（3）置入引流管時，不宜影響肺膨脹。

總而言之，右腋下小切口瓣膜置換術手術野暴露相對較大，操作手法與傳統方式基本一致，學習周期短，成本更經濟。心臟換瓣手術中運用右腋下小切口，在保證患者手術安全的前提下，盡量降低對患者的創傷，達到最佳的治療效果。

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