想說換你不容易

◆本刊記者 房志雄

以血壓計為例談醫療無汞化進程

汞又稱水銀，是唯一一種在常溫下以液體狀態存在的金屬，有劇毒，易揮發。但因為汞的膨脹系數比較大，熱脹冷縮最明顯，被廣泛用于測量儀器中。一旦含汞的測量儀器被打碎，揮發的汞蒸氣會影響人們的身體健康。近些年來，國際上多次進行“清汞運動”，我國也積極參與，并會同140 多個國家和地區簽署了《關于汞的水俁公約》，公約提到了要引進無汞替代品代替部分添汞醫療用品。然而2 年過去了，“無汞化”進程在我國醫院中推行得如何？遇到了哪些困難？為此，本刊采訪了作為我國推行“醫療無汞化”試點單位的北京天壇醫院醫學工程處副主任、工程師丁暉和醫學工程處主管全院計量工作的工程師姜楠，請他們結合日常工作，談談這些問題。

離開水銀血壓計尚需時日

從科技發展的趨勢上看，添汞醫療器械被取代是必然的，簽署公約無疑是加快了“醫療無汞化”進程。目前來說，電子產品作為替代品被行業看好。然而，拿常用的血壓計來說，水銀式血壓計還使用得相當普遍，電子血壓計只在小范圍內使用。北京天壇醫院的醫學工程處副主任丁暉認為，“醫療無汞化”應該是一個循序漸進的過程，“不可能一下子就都換過來了”。

據丁暉介紹，自天壇醫院成為我國推行“醫療無汞化”的試點單位以來，正在逐步地控制、減少添汞醫療器械的數量。以血壓計為例，目前天壇醫院現存血壓計390 余臺，其中約有1/4 為傳統式水銀血壓計，其余為電子式血壓計。

為什么要保留一部分水銀血壓計呢？丁暉對記者講，保留傳統水銀血壓計，是為了滿足某些特殊環境的需要。例如在高壓氧艙中，由于艙內高壓高氧，對帶入艙內的設備有較高的要求，其中一條要求為不準將可能產生靜電起火花的東西帶進氧艙。“艙內氧氣含量比較多，容易發生安全事故。為了安全方面的考慮，我們為病人量血壓時，使用的是含汞血壓計。這種血壓計不含電池，一般不會出現打火花現象。所以會保留一部分老式血壓計。”丁暉說。

在一些對血壓要求比較高的科室，如神經內科，天壇醫院仍保留著一些老式血壓計。丁暉說：“有些從業時間長的醫生，聽了幾十年的柯氏音，還是比較習慣用水銀血壓計來確定。但是天壇醫院也為這些科室配備了電子血壓計，只有針對一些血壓特殊的病人，才需要用老式血壓計來輔助測量。”

天壇醫院還有部分水銀血壓計用于教學。丁暉認為，目前“醫療無汞化”沒有在全國大范圍推行，醫療機構普遍還在使用水銀血壓計，要讓培養出來的學生很快適應工作，教學方面還應以教授水銀血壓計的測量方法為主。“量血壓是護士必備的幾個基本技能之一，護士職業資格考試的大綱中還保留著用水銀血壓計測量血壓的項目，我們培養的學生想要取得職業資格證，還是要學這個。”丁暉說。

醫療器械總會耗損。如何維修這部分醫院暫時還離不開的水銀血壓計？天壇醫院早已有了計劃。丁暉向記者介紹，為了防止在修理過程中水銀揮發導致的中毒情況，天壇醫院把維修這部分工作直接交給了院外的專業人員和部門，盡量減少水銀與本院的直接接觸機會。“如果一臺血壓計損壞得比較徹底，我們就申請報廢，直接交給回收部門。再更新儀器時，一定會換成無汞的。”丁暉說。

替代產品不準尚有缺陷

由于用途特殊，嚴謹、精確一直是也應該是醫療器械具備的屬性。自電子血壓計問世以來，社會上質疑其準確性的聲音就沒有停過，經常有一些高血壓患者談到“電子血壓計連續幾次測量的結果不一樣”，甚至出現過臨床醫師聯名質疑某品牌電子血壓計準確性的事件。到底電子血壓計準不準呢？聽了記者的提問，醫學工程處主管全院計量工作的工程師姜楠并沒有直接回答，而是對記者說：“水銀血壓計和電子血壓計都有局限。只是表現得不同，前者多在人為方面，后者則表現得比較綜合。”

姜楠說，水銀血壓計的局限性會在讀數時體現。醫師在使用水銀血壓計需要眼、耳、手協調合作，眼要看水銀柱液面，耳要聽柯氏音，手要加壓或者放氣。在視覺方面，醫生讀數多為估讀，這本身就會喪失一部分準確性，測量時水銀柱的液面會隨著人的脈搏不斷上下抖動，再加上視覺角度的不同，讀數的一瞬間難免出現誤差。在聽覺上，個人聽力直接影響醫生的讀數結果。而“哪一聲柯氏音是收縮壓，哪一聲柯氏音是舒張壓”，更是需要醫生大量的實踐操作，從經驗中獲得能力。所以說，人為因素是影響水銀血壓計測量出現的誤差的主要因素。

相較于水銀血壓計，電子血壓計的局限性比較綜合。姜楠首先跟記者談了電子血壓計的國標問題。目前，國家對電子血壓計的檢驗標準比較寬泛。國家規定，判斷一臺電子血壓計合格的誤差是±20mm/Hg，這就意味著一名收縮壓為130mm/Hg（血壓正常但偏高）的病人用通過國標檢測的電子血壓計測量出的結果可能出現在110 ～150 mm/Hg 范圍內，一般來說成人收縮壓≥140 mm/Hg 即可診斷為高血壓。這無疑對醫生的診斷會造成很大的影響。

還有一種介于水銀和電子血壓計之間的電感式血壓計，外觀與水銀血壓計無異，是用一個壓力傳感器和LED 顯示屏代替水銀柱和讀數盤，將壓力信號轉換為電子信號顯示在LED 屏上。電感式血壓計也有幾個待解決問題，一是電感信號不具備水銀的靈敏度，“水銀柱會隨著脈搏上下波動，而電感式的則不能”，不利于醫生的判斷；二是目前電感式血壓計沒有國標，沒有檢測標準，沒有校準規范。天壇醫院因為通過授權，可以借用本院校對水銀血壓計的標準器對電感式血壓計的校準定標，“因為沒有校準規范，我們也只能作比對，用標準器給電感式血壓計一個值，看看它顯示的結果是否和給的值一樣。”姜楠說。

丁暉和姜楠在采訪中都提到，電子血壓計在搶救極低血壓患者方面要遜于水銀血壓計。他們說，電子設備在測量的邊值方面都容易出現問題。一般來說，電子血壓計都有測值范圍，大多數在30 ～300mm/Hg 之間。有的患者在搶救的時候，血壓突然下降到極低，電子血壓計就會測量不到，容易錯報。而老式血壓計因為水銀較高的靈敏度，不會出現這個問題。

總而言之，水銀血壓計和電子血壓計都有局限性，“所以有人就提出來，‘既然兩個都有局限，干脆忽視，相互通用吧’”。

無汞化推廣起來很難

“醫療無汞化”推廣進程很慢，固然有替代產品的技術層面上的問題，但這并不是唯一的原因。換句話說，這不是“一個人的事”。

先看醫院。說起替換含汞類設備，最直接，也是最實際的問題來自經濟方面，也就是資金投入的問題。大批量地換掉添汞設備，需要院方大量投資，但是大多數醫院卻沒有“一擲千金”的豪氣。“一臺配有聽診器的水銀血壓計，整套最高才100 多元，但一般醫用電子血壓計的價錢，遠遠高于前者，甚至有些電子血壓計一臺的換購成本達到了五六千元。”姜楠說道。除了換購費用，維護費也是一筆開銷。姜楠對記者說，天壇醫院是北京市授權的可以校準、維修血壓計的醫院，而未經授權的醫院是不允許自行維修和校對的。“我們有校準用的標準器，可以通過標準器定標校準，我們是可以做的，但其他醫院可能需要請授權單位來做，這里邊還有很多費用。檢1臺水銀血壓計可能還要10 多塊錢呢，每個醫院每半年1 周期，1 年就得檢驗2 次，還要準備備用表。算起來這些成本還是挺高的。”

其次是“醫療無汞化”涉及到的部門比較廣。醫療儀器的檢測歸質量監督部門管理，減汞歸環保部門負責，醫護資格考試歸教育部門管理……如果國家不能形成一個統一的規劃，推廣“無汞化”可能真的很難。