腹腔鏡下胃旁路術的手術標準化配合流程的建立及應用

王　潔　韋金翠　蔣學美　梁　輝

腹腔鏡下胃旁路術的手術標準化配合流程的建立及應用

王潔韋金翠蔣學美梁輝

《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》指出代謝疾病如經內科及飲食運動治療無效，首選外科手術治療。外科手術治療已經成為肥胖患者擺脫疾病困擾，安全且高效的治療方法。為更好的配合手術，作者總結胃旁路手術護理配合流程，并根據術者習慣不斷優化，建立了一套腔鏡下胃旁路術手術配合標準操作程序（SOP），并與傳統的操作流程效果比較，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年10月至2014年7月本院與南京醫科大學第一附屬醫院共完成腔鏡下胃旁路術共100例，隨機分為兩組。傳統流程組50例，男18例，女32例；平均年齡（41.23±17.51）歲。SOP組50例，男15例，女35例；平均年齡（42.53±12.87）歲。

1.2方法 所有患者均采用腔鏡下胃旁路術（LGBP）。同一組團隊協作完成。手術均順利，無中轉開腹，術后無并發癥發生，住院時間4～6d。組織護理查房，對傳統流程組進行分析，存在問題見表1，并針對問題建立最優化的SOP。

表1　傳統流程組存在的護理問題

1.3建立手術配合SOP （1）規范術前準備：①患者準備：術前1d進行術前訪視，了解患者基本信息并作自我介紹，全面評估患者既往史、手術史、過敏史、外周靜脈情況、行動能力及自理能力，并加以心理輔導式的輕松交流，告知大致流程，緩解其緊張情緒，以最好的狀態準備第2天的手術。②環境準備：患者入手術室前做好術間衛生，層流工作＞30min，溫度22～24℃，濕度50%～60%，檢查CO2壓力。③用物準備：術前檢查電動手術床，保證電量充足，使電動床處于良好的工作狀態。備好腹腔鏡系統，錄像系統，超聲刀和電刀并備好其腳踏，吸引器2個。（2）規范術中配合：①開放靜脈：安全將患者移至手術床，仔細核對患者，予其輕松的環境，多用治療性語言，如安慰、支持，鼓勵等，減重手術患者均比較敏感，避免傷害性語言，如諷刺，嘲諷等［1］。胃減容患者體重指數大，皮下脂肪較厚，靜脈不易顯露。巡回護士應選擇合適的血管，并針對選擇的血管選擇合適的留置針型號，以45°角進針［2］，見回血放平進1cm置軟管，妥善固定，調節輸液速度，注明置管日期。成立靜脈穿刺小組，針對困難靜脈，小組成員同時尋找靜脈，提高靜脈穿刺成功率，縮短穿刺時間。②安置體位：患者取平臥位，枕后置頭圈，雙上肢外展＜90°，避免損傷臂叢神經；腘窩下置圓滾硅膠凝墊抬高10°，以減輕對腓總神經的壓迫；保持所有關節為功能位，不能空虛，使用軟布，硅膠凝墊或者脫脂棉加以保護，并用硅膠小U型墊，使足跟懸空，足尖盡可能垂直；腿固定帶下用軟布或硅膠凝墊加厚固定于膝關節上方10cm。注意遮蓋，保護患者隱私，預防術中電灼傷。③儀器準備：腹腔鏡系統和錄像系統分別立于患者頭部左右側，正確連接各類儀器電源和導線，使之處于良好的工作狀態。以CO2作為氣腹，氣腹壓力調節至15mmHg。術中調節手術床，床頭抬高20° ～30°。④洗手護士的配合 提前15min洗手，整理無菌臺，正確組裝腹腔鏡器械并檢查其功能和完整性，按使用順序整齊擺放并與巡回護士一起清點。協助術者鋪巾貼膜，嚴格無菌操作，與巡回護士連接光纖、攝像、氣腹管道、電凝鉤及超聲刀導線，并進行調試。⑤病歷書寫與資料維護：嚴格執行無菌用品清點制度，認真完善手術護理記錄單，核查單，交接單，做到準確，及時，整潔。核對高值耗材，并按要求將其原廠標簽整齊貼于記錄單備注欄。（3）術后處理：術畢及時將手術床復位，檢查患者皮膚是否受壓，貼好管路引流管標識，穿好病員服，麻醉師喊口令、6人搬運法將患者安全移至專用轉運床，并迅速送至麻醉恢復室。與洗手護士一起做好手術間的整理清潔工作，對設備進行擦拭和保養，及時加蓋攝像頭的防塵帽，順勢盤繞各線路，歸位并做好登記。熟悉本院特色手術流程［3］：術中應管理好每一件器械，嚴格無菌操作，擺放有序，及時收回用過暫時不用的器械；用0.5%碘伏紗布擦鏡頭，有效防止鏡頭起霧；認真觀察術野，密切配合，根據情況積極主動并靈活準確地傳遞手術器械；加強對縫針和入腹腔內小紗布的管理，做到針不離持針器、眼不離針、銘記于心。及時提醒術者將其取出，并檢查其完整性。關腹前后與巡回護士仔細清點無菌物品數目。術畢仔細清洗，檢查器械是否完好，清點無誤后，整理并打包，填寫器械交接2聯單，通過污物通道將器械安全、完整、及時地送達供應室，緊急待用的器械與供應室電話聯系并在2聯單上標注。

1.4效果評價指標 采用胃旁路手術的標準化手術配合流程后，自行設計的滿意度調查表對醫生、護士進行滿意度調查；術后回訪時完成患者滿意度調查。

1.5統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料采用（x±s）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組時間指標及滿意度比較 見表2、表3。

表2　兩組操作流程時間指標（x±s）

表3　SOP在LGBP術應用前后滿意度調查比較

3　討論

我國成人體重超重率＞30%，而中重度肥胖者＞700萬。減重手術是治療重度肥胖的首選方案，其中腔鏡下胃旁路術可以減少多余體重的70%左右［4］，同時對2型糖尿病的緩解率＞84%［5］，在美國成為減重的標準術式。針對我國肥胖人群的肥胖類型，結合腹腔鏡下胃癌根治術的手術經驗，南京市第一附屬醫院減重中心在原來CCF（克利夫蘭醫學中心）操作流程的基礎上形成的自己的特色手術流程［3］。手術的規范化操作是減少并發癥的最重要環節［6］，而手術護理配合更應該擁有針對性、時效性的規范化流程，尤其是胃旁路術較為復雜，手術難度較大，對手術的護理配合要求也較高，因此作者探討并建立在腔鏡下胃旁路術的SOP是十分有意義的。與此同時還要求手術室護士要時刻保持清醒頭腦，精誠團結，應用手術SOP，善于學習和總結，保證患者安全的同時與術者配合默契，共同高質量地完成每一例手術并且效果顯著，在未增加患者住院費的前提下提高護理服務質量，護理服務滿意度。

1 李淑麗，馬立艷，王玉玲.手術室心理護理技巧.中國傷殘醫學，2010，18（4）：156～158.

2 席冠華.采用不同進針角度進行靜脈穿刺的效果比較.護理研究，2004，18（7B）：1290～1291.

3 梁輝，管蔚.腹腔鏡胃旁路手術操作流程的優化.中國實用外科雜志，2013，33（2）：150～152.

4 Adams TD，Gress RE，Smirh SC，et al.Surgery decreases long-term mortality，mortality，and health care use in mortality obese patients.N Engl J Med，2007，357（8）：753～761.

5 Buchwald H，Avidor Y，Braunwald E，et al.Bariatric surgery：a systematic review and meta-analysis.JAMA，2004，292（14）：1724～1737.

6 Schirmer B，Jones DB. The American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network：establishing standards.Bull Am Coll Surg，2007， 92（8）：21～27.

210009 江蘇省南京市第二醫院手術室（王潔 蔣學美）210029 南京醫科大學第一附屬醫院手術室（韋金翠 梁輝）