自然呼吸狀態下雙低劑量肺CTPA掃描在肺栓塞中的應用

李惠茹　陳麗芳　任慧杰

自然呼吸狀態下雙低劑量肺CTPA掃描在肺栓塞中的應用

李惠茹陳麗芳任慧杰

目的 探討自然呼吸狀態下，應用較低的輻射劑量﹑對比劑劑量行肺CTPA掃描的應用價值。方法 將80例患者隨機分為常規組和雙低組，采用不同的掃描參數和對比劑注射方案（常規組為50ml，雙低組為20～25ml）行肺CTPA掃描，記錄每位患者的輻射劑量，并對圖像進行主觀評價和客觀測量。結果 80例患者均掃描成功，雙低組能消除或顯著降低上腔靜脈周圍偽影，減輕其對肺動脈主干及右上葉肺動脈的影響；并使劑量長度乘積（DLP）降低約56.62%左右，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間肺動脈分支的顯示能力差異無統計學意義（P＞0.05）；肺靜脈CT值兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 自然呼吸狀態下雙低劑量肺CTPA掃描方法值得推廣。

肺栓塞 CT血管成像 對比劑 輻射劑量

肺動脈栓塞（PE）是臨床常見急癥，病死率較高。CT肺動脈血管成像（CTPA）已經成為其影像診斷的首選方法［1］。目前應用高KV和大劑量對比劑進行掃描，高X線輻射劑量會對人體造成傷害，而大劑量對比劑的使用會大幅度增加對比劑腎病及對比劑過敏反應的發生率，在不影響影像診斷的情況下，使用較低的輻射劑量、低的對比劑劑量進行肺CTPA掃描已成為當前研究的重點。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2014年5月至12月本院臨床疑似肺栓塞而行肺CTPA掃描的患者80例（排除肥胖患者），隨機分為兩組：常規組40例，男24例，女16例；年齡28～72歲，平均44歲。雙低組40例，男27例，女13例；年齡26～85歲，平均48歲。

1.2儀器與方法 使用西門子 SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT。先行肺平掃，然后行肺CTPA檢查。掃描參數：常規組 120KVp，自動毫安秒（使用CARE Dose4D，ref.mAs為260），螺距1.2，準直128×0.6mm，層厚5mm，重建層厚0.75mm，層間距0.5mm，轉速0.33s/r，卷積核B26f，掃描時間1.6～2.5s。雙低組100KVp，自動毫安秒（使用CARE Dose4D，ref.mAs為150），螺距1.5，準直128×0.6mm，層厚3mm，重建層厚0.75mm，層間距0.5mm，轉速0.33s/r，卷積核I26f（應用迭代重建技術），掃描時間1.2～1.5s。使用機器自帶的同層動態監測掃描技術，感興趣區ROI：常規組置于肺動脈主干，觸發閾值為80HU，雙低組置于右心室，觸發閾值為65HU；延遲3s后正式開始掃描，掃描范圍自膈頂至主動脈弓上方1cm，足側向頭側掃描。

1.3對比劑注射方案 采用E-Z-EM公司Empower CTA專用雙筒高壓注射器。18G靜脈留置針，碘海醇350mgI/ml，經右肘前靜脈注射，注射對比劑后立即用0.9%氯化鈉注射液沖管并保持團注壓力。常規組對比劑為50ml，速度4.5ml/s，0.9%氯化鈉注射液30ml，速度4.5ml/s。雙低組對比劑為20ml（＜70kg）～25ml（＞70kg），速度4ml/s，0.9%氯化鈉注射液35ml，速度4ml/s。

1.4圖像評價與分析 所有圖像均傳至MMWP工作站行容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）等后處理。由兩名經驗豐富的影像醫師對圖像進行評價和分析，分別測量肺動脈主干，左、右肺動脈，右上、中、下葉肺動脈，左上、下及舌葉肺動脈的CT值；同時測量左、右上肺靜脈及左、右下肺靜脈的CT值。在測量時，ROI盡可能大，但不超出強化血管腔的輪廓。若栓子導致某級肺動脈分支完全閉塞，則不進行CT值測定。記錄每組上腔靜脈周圍放射狀偽影的病例數并進行評分：無偽影0分，有偽影但不影響診斷（局限在上腔靜脈周圍）1分，有偽影影響診斷（放射至肺動脈主干及右上葉肺動脈）2分。記錄每位患者檢查時由機器自動生成的CT容積劑量指數（CTDIvol）及劑量長度乘積（DLP）。本文僅統計CTPA掃描的輻射劑量，不包括肺平掃的輻射劑量。

1.5統計學分析 采用SPSS13.0軟件。客觀測量采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組肺動靜脈CT值比較 80例患者均掃描成功，共診斷PE 38例。兩組間肺動脈分支的顯示能力差異無統計學意義（P＞0.05），所測各級主要肺動脈的平均CT值＞300HU，均可顯示4～6級肺動脈分支（見表1）；肺靜脈CT值兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表1　各級主要肺動脈的CT值（HU）

表2　各肺靜脈CT值（HU）

2.2上腔靜脈周圍偽影評分 常規組0分3 例、1分18例、2分19例。雙低組0分23例、1分15例、2分2例。

2.3輻射劑量統計比較 常規組CTDIvol為（10.28±1.12）mGY，DLP為（229.32±23.10）mGY·cm，雙低組CTDIvol為（4.40±0.48）mGY，DLP為（99.46±10.02）mGY·cm，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），雙低組比常規組DLP降低約56.62%。

3　討論

肺栓塞是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。急性肺栓塞已經成為我國常見心血管疾病，急性肺栓塞病死率達15%，已超過急性心肌梗死的病死率。在目前的醫療實踐中，肺CTPA成像一般使用120KVp、大劑量對比劑來獲得高質量的圖像，但伴隨著一定的射線輻射風險和對比劑風險［2］。因此在滿足影像診斷的前提下，應用較低的輻射劑量、低的對比劑劑量進行肺CTPA掃描已成為當前研究的熱點。

降低X線輻射劑量的方法較多，本文采用降低管電壓（100KVp）、降低曝光量（ref.mAs為150）、增加螺距（1.5）和減少掃描時間（1.2～1.5s）的方法。降低管電壓將增加圖像的噪聲，采用迭代重建算法進行圖像重建，可降低圖像噪聲，改善圖像質量。在常規掃描條件下，使用小劑量對比劑，會使血管腔內含碘量減少、肺動脈CT值降低，使用低電壓（100KVp）可增加碘對比劑對X線的衰減，補償CT值的降低，使圖像滿足臨床診斷的要求。肺CTPA掃描范圍內乳腺對X射線較敏感，因此更需要合理降低輻射劑量，減少對患者的危害［3］。通過改變掃描參數，使雙低組比常規組DLP降低約56.62%，大幅度降低輻射劑量。

目前64排螺旋CT檢查中對比劑用量尚無統一標準，多數文獻采用的對比劑用量為 40～70ml［4～6］。大劑量使用對比劑會給患者腎臟帶來潛在的危害，還可能會增加對比劑腎病（CIN）的發生率，對比劑的用量是CIN發生的重要因素之一，對比劑劑量越多，CIN發生的概率越大［7］。肺CTPA掃描范圍較小，掃描時間較短，經常在掃描結束后，上腔靜脈、頭臂靜脈和鎖骨下靜脈還聚集著大量高濃度的對比劑，導致上腔靜脈產生強烈的放射狀偽影，影響肺動脈主干和右上葉肺動脈的顯示；同時由于掃描時機及掃描速度等原因會造成肺靜脈的污染，肺動靜脈交織在一起從而影響對肺栓塞的診斷。如何使對比劑主要集中在肺動脈血管，顯示出比較清晰的肺動脈影像，這對技師來說是一個挑戰：一要減少對比劑用量，二要把握好掃描時機。雙低組通過減少對比劑用量（20～25ml）、在右心室進行監測、降低觸發閾值、增大螺距等方法，改善掃描時機、加快掃描速度，使上腔靜脈內對比劑濃度明顯減低，避免放射狀偽影的產生；同時使肺靜脈不顯影或淺淡顯影，與肺動脈形成鮮明對比。

由于應用低劑量對比劑，部分患者會因右心功能異常或高心率等導致采集失敗［8］，把ROI定在右心室，采集準確、易于掌握，且1.2～1.5s的采集時間是保障掃描成功的關鍵。有些癥狀較重或昏迷患者、老年耳疾患者，無法配合進行屏氣檢查，1.2～1.5s的采集時間是在自然呼吸狀態下行肺CTPA掃描的基礎。采用足側向頭側的逆血流掃描方式，一是可以確保下肺血管受到最輕微的呼吸運動干擾，二是減輕肺靜脈血管的充盈、上腔靜脈無放射狀偽影，本文應用20～25ml的對比劑最終獲得了優質的CTPA圖像。64排螺旋CT已在基層醫院普及，自然呼吸狀態下雙低劑量肺CTPA掃描方法值得推廣。

1 陳廣，馬大慶，賀文，等.多層螺旋CT肺動脈栓塞直接征象與溶栓效果的對照.中華放射學雜志，2004，38：1069～1071.

2 張保翠，張玉東，趙凱，等.靜脈注射碘對比劑對不同人群腎功能的影響.中華放射學雜志，2013，47（4），335～339.

3 Heyer CM，Mohr PS，Lemburg SP，et al.lmage quality and radiation exposure at pulmonary CT angiography with 100 or 120KVp protocol：prospective randomized study.Radiology，2007，245（2）：577～583.

4 黃偉，徐益明，邵瑾，等.64層 CT管電流調制肺動脈成像：100KV與120 KV對比.中國醫學影像技術，2010，26（10）：1960～1963.

5 肖圣祥，柴春華，肖文波，等.肺動脈 CT三維血管成像低劑量掃描的應用.中華放射醫學與防護雜志，2010，30（1）：358～359.

6 王道萍，王麗君，袁香亭，等.MSCT肺動脈成像高濃度低劑量對比劑應用的可行性研究.醫學影像學雜志，2008，18（3）：265～267.

7 王霄英，薛華丹.泌尿生殖系統影像學2011年度進展報告.中國繼續醫學教育，2011，3（8）：75～85.

8 范維鵬，成彬，李世維，等.256層螺旋CT低劑量對比劑在標準體重患者肺動脈血管成像檢查中的應用.中國醫師進修雜志，2013，36（6）：41～42.

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