腦小血管病致血管性認知功能障礙的相關危險因素分析

沈　軻　周　君　唐風云　張　鈺　葉　峰　劉初民

腦小血管病致血管性認知功能障礙的相關危險因素分析

沈軻周君唐風云張鈺葉峰劉初民

目的 探討腦小血管病致血管性認知功能障礙與無認知功能損害患者危險因素的差異，為臨床早期干預提供依據。方法 腦小血管病患者82例，分為認知功能正常組41例，認知障礙組41例。觀察兩組的實驗室指標差異。結果 認知功能障礙組hs-CRP﹑血尿酸﹑同型半胱氨酸與無認知功能障礙組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 高同型半胱氨酸血癥﹑血尿酸﹑hs-CRP是腦小血管病所致認知功能障礙的影響因素。

腦小血管病 認知功能障礙 高同型半胱氨酸血癥 hs-cRp 血尿酸

腦小血管?。–SVD）是老年人常見的隱襲性腦血管病，是導致血管性認知功能障礙的重要危險因素［1］。近年隨著影像學的發展，特別是磁共振梯度回波 T2成像及磁敏感序列在臨床的廣泛應用，越來越多的腦小血管病被發現。腦小血管病是指顱內小動脈和微動脈病變引起的腦缺血或出血性損害導致的臨床、認知、影像學及病理表現的綜合征［2］。本文旨在探討腦小血管病認知功能障礙的人群與無認知功能損害患者危險因素之間的差異，為臨床早期干預提供依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 參照我國《血管性認知障礙診治指南》的標準［3］，選取2012年5月至2013年11月在本院神經內科腦小血管病患者96例，均經頭顱MRI的FLAR序列及T2FFE序列篩選腦白質疏松（LA）、腔隙性腦梗死 （LI） 或微出血（CMB）患者。應用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估認知功能，≥26分為正常組，MoCA評分＜ 26分為異常組，根據排除標準最后入組認知功能正常組41例，認知障礙組41例。兩組患者的性別構成、年齡、受教育年限、疾病種類，差異均無統計學意義 （P＞0.05） 見表1。具有可比性。納入標準：（1）患者在接受測驗時不需要言語和行為上的幫助，能夠配合神經心理學檢查。（2）LI和LA的影像學檢查結果，MRI示T2加權像和FLARI序列呈高信號；微出血定義為在T2FFE序列上呈現質地均一、圓形、邊界清楚、直徑為2～5mm的信號缺失，并排除在蒼白球區域雙側對稱的流空影。排除標準：（1）完善頭顱MRI檢查，除外腦部腫瘤等疾病及既往有腦卒中史。（2）急性腦血管病、一氧化碳中毒、缺氧性腦病 、各種類型腦積水、脫髓鞘疾病、低血糖等導致的腦白質異?；颊?。（3）變性疾病等其他非血管性因素導致的認知功能減退性疾病，如阿爾茨海默病、帕金森病、額顳葉癡呆、路易小體癡呆、代謝或感染性腦病或先天發育異常等。（4）抑郁障礙或存在影響評估的交流障礙如語言、視覺、聽覺障礙等。

表1　兩組間基線情況及危險因素比較［n（x±s）］

1.2方法 入院第2天清晨空腹檢測高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血尿酸（UA），高敏C反應蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy）等生化指標。 MRI檢查：患者入院后＜48h接受PHILIPS 1.5T的掃描儀進行頭顱MRI檢查，包括T1、T2、FLARI和T2FFE，層厚5mm，間隙0.5mm。應用T2FFE觀察CMB為質地均一、圓形、邊界清楚、直徑為2～5mm的信號缺失，并排除在蒼白球區域雙側對稱的流空影。超聲檢查：采用美國PHILIPS IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，分別測定頸總動脈起始部，頸總動脈分叉處以及頸內、外動脈起始處的血管后壁，以管腔內膜面至中層與外膜交界之間的垂直距離即為內膜-中層厚度（IMT），以頸動脈的IMT最大值作為評價頸動脈粥樣硬化嚴重程度的指標。正常：IMT＜0.9mm，內膜增厚：0.9mm≤IMT≤1.3mm。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗或U檢驗，計數資料用百分率表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

組間的實驗室檢查結果比較 見表2。

表2　組間生化指標水平及頸動脈硬化的比較（x±s）

3　討論

血管性認知功能障礙是由血管因素導致的認知功能損害的異質群體，其認知損害的程度尚未達到癡呆的標準，界于正常和癡呆之間其顯著的異質性表現在危險因素、發病機制、病理過程、臨床特點以及對治療反應的不同等多個方面。腦小血管病相關認知功能障礙是血管性認知功能障礙的重要亞型，約 50% 的血管性認知障礙由腦小血管病所致［4］。CSVD引起的認知功能損害，影響患者的生活質量、神經功能的康復、增加卒中的復發。目前對血管性認知功能障礙的治療，尚無特別有效的治療方案，因此，尋找認知功能損害的危險因素并進行有效的干預顯得尤為重要 。腦血管病的傳統血管危險因素有高齡、吸煙、高血壓、糖尿病等，國內外［5］大量研究表明Hcy是血管性認知功能障礙的危險因素。Pavlovic［6］等對血漿Hcy水平與腦白質疏松（LA）的相關性研究證明Hcy是腦白質損害的危險因素，與白質病變程度正相關。Schretle等［7］研究發現生理范圍內處于中等偏高UA水平者比偏低者在運算速度、執行能力和語言記憶方面的測試評分要低。在校正性別、年齡、種族、受教育年限、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等因素后，高 UA水平仍與執行能力和語言記憶有關。提示生理范圍內高UA水平可能會 增加老年人認知功能障礙的風險。Zuliani等［8］研究發現，一些炎性因子在外周血中的濃度水平變化與血管性認知障礙有一定的相關性，認為炎性反應可增加血管性認知障礙的危險性。目前臨床上普遍認為動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥，其發展變化過程與血管的炎性損傷具有一定的關系。因此血清 hs-CRP可以作為動脈粥樣硬化演變發展的一項預測指標。本資料結果提示血漿Hcy和UA以及hs-CRP與CSVD患者認知功能損害相關，反映可能通過內皮功能損傷對相關的血管病理學起主要作用，最終引起動脈粥樣硬化從而導致缺血性腦血管疾病。

綜上所述，對伴有血管性認知障礙風險的腦小血管病患者進行危險因素干預可能在一定程度上影響患者的認知功能，因此在傳統的控制血糖、血壓等基礎上，早期篩查Hcy、UA、hs-CRP并通過飲食鍛煉控制血尿酸水平，葉酸、B族維生素的補充以及他汀類藥物的應用進行干預在減緩認知功能衰退上值得關注，但由于本資料樣本量少，可能有一定的局限性，有待于大量本多中心的高質量研究證實。

1 Dijk EJ，Prins ND，Vrooman HA，et al.Progression of cerebral small vessel disease in relation to risk factors and cognitive consequences： Rotterdam Scan study .Stroke，2008，39 （ 10）：2712～2719.

2 Wardlaw J M，Smith C，Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease： insights from neuroimaing. Lancet Neurol，2013，12：483～497.

3 中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組.血管性認知障礙診治指南 .中華神經科雜志，2011，（ 2）：142～147.

4 Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges . Lancet Neurol，2010， 9（7）：689～701.

5 李薇，趙鵬，趙幸娟等，血管性認知功能障礙與血清同型半胱氨酸﹑尿酸水平的相關性研究.臨床薈萃，2012，27（17）：1508～1509.

6 Pavlovic AM， Pekmezovic T，Obrenovic R，et al.Increased total homocysteine level is associated with clinical status and severity of white matter changes in symptomatic patients with subcortical small vessel disease . Clin Neurol Neurosurg， 2011，113 （ 9）： 71l～715 .

7 Schretlen DJ ， Inscore AB ， Vannorsdall TD ，et al. Serum uric acid and brain ischemia in normal elderly adults.Neurolog y，2007 ，69 （14）：1418～1423 .

8 Zuliani G，Ranzini M，Guerra G，et al.Plasma cytokines profile in older subjects with late onset alzheimer's disease or vascular demential .J Psychiatr Res ，2007，41 （8） ： 686～693.

312030 浙江省紹興市中心醫院