TLIF技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的早期療效及影響因素分析

唐曉明

TLIF技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的早期療效及影響因素分析

唐曉明

目的 觀察TLIF技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的早期療效研究，并分析影響因素。方法 極外側型腰椎間盤突出癥患者23例，采用TLIF技術對患者進行手術治療，比較術前﹑術后JOA評分和VAS評分，對治療效果進行評價。結果 患者術后2周﹑3個月﹑6個月﹑1年隨訪，VAS﹑JOA評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月后各評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 TLIF技術治療極外側腰椎間盤突出癥，有效緩解了術前癥狀，操作空間安全﹑減壓有效﹑固定可靠，術后并發癥少。

TLIF技術 腰椎間盤突出癥 早期療效 影響因素

腰椎間盤突出癥是椎間纖維環破裂后髓核突出致使相鄰神經根受刺激或壓迫而出現的以腰腿痛為主的一系列臨床癥狀。椎間盤組織突出到腰椎間孔內側或外側，引起以腰骶部及下肢疼痛為主要臨床癥狀的腰椎間盤突出癥的亞型，稱為極外側型腰椎間盤突出癥［1，2］。經椎間孔腰椎間脊柱融合術（TLIF）符合現代外科手術中微創性的理念，已成為脊柱融合手術的經典術式，其對維持前后柱穩定和椎間隙的高度較腰后路融合術（PLIF）更優越［3，4］。本文探討TLIF技術治療極外側椎間盤突出的早期療效及其影響療效因素，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月至2013年12月，本院共收治23例極外側型腰椎間盤突出癥的患者，男16例，女7例；年齡28～61歲，平均（43±2）歲。病程4～15個月，平均（9±2）個月。有明確外傷史者10例、無外傷史者13例。23例均有典型神經根性痛癥狀，單側、雙側下肢疼痛者分別為11例和12例，其中同時伴有腰痛者15例，同時伴有腰活動受限8例。體格檢查：股神經牽拉試驗陽性9例、直腿抬高試驗陽性23例、膝腱反射減弱15例、趾背伸肌力減弱13例。椎間孔內突出者17例、椎間孔外突出者6例、L3～4椎間盤突出者7例、L4～5椎間盤突出者9例、L5～S1椎間盤突出者7例。術前進行常規檢查，腰椎影像學檢查及雙下肢肌電圖檢查，排除其它可引起腰腿痛的疾病。23例患者均符合TLIF的手術指征。隨訪時間8～12個月，平均（9.7±1.8）個月。

1.2方法 手術方法：患者擺正體位（俯臥位、屈髖屈膝、胸腹部懸空）后進行全身麻醉，充分做好準備后，在C臂X線機熒屏監視下確定腰椎病變節段及上下椎弓根體表投影點，以病變較重節段的同側椎弓根投影點為中心作腰部后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露腰背筋膜，分離椎旁肌沿著椎間隙進入，有限顯露椎板以及小關節突，紗布填塞止血。于病變腰椎左右側椎弓根進針點錘入定位針，探針探查定位針在弓根內后，拔出定位針，于雙側椎弓根內分別植入椎弓根螺釘，C臂X線機熒屏監視證實椎弓根螺釘位置良好后，分別裝置兩側連接棒以幫助撐開本節段椎間隙，利于對關節突關節進行切除。銳性剝離小關節周圍軟組織，咬除黃韌帶，切除病變間隙的上一椎體的下關節突及下一椎體的上關節突，避免對神經根和椎管內靜脈叢的損傷，暴露椎間孔，剝離神經根周圍脂肪組織及粘連帶，顯露神經根管及突入根管內椎間盤，切開纖維環，摘除變性、碎裂的髓核、椎間盤組織，刮除病變椎間隙軟骨終板，打磨軟骨下骨，注意保護根管內神經根。減壓后硬膜囊膨脹良好，神經根無受壓，根管無狹窄。將切除之椎板和小關節突修剪成骨粒后進行椎體間植骨，單枚Cage斜行45°放于椎間隙中線的后1/3位置，距后緣約3mm，即在運動節段的旋轉中心處提供支撐。鈦棒固定椎弓根釘加壓，適度抱緊Cage。C臂X線機熒屏監視證實螺釘角度及深度滿意，椎間植骨充分，Cage固定位置佳。生理鹽水沖洗，止血，留置負壓引流，縫合切口，術畢。見圖1。

圖1　改良TLIF術前術后磁共振片及X線片

1.3術后處理 術后繼續觀察患者的生命體征，預防術區感染，常規用脫水及抗生素類藥物3d，保證引流管通暢，引流管可于術后 24～48h后或引流量＜50ml/d時拔除，防止術后切口下血腫形成。囑患者術后臥床休息，拔出引流管后可在腰圍保護下早期行腰部及雙下肢功能鍛煉。予以活血化瘀藥物預防下肢深靜脈血栓，并予脫水、營養神經藥物加快神經功能的恢復。術后 12～14 d 拆線，復查X線片，以后定期復查，觀察腰椎融合情況。

1.4評估內容和方法 參照JOA腰背痛手術評分標準（29分法）評定，分別于術前、術后進行評分，JOA總評分最高為29分，最低為0分，分數越低表明功能障礙越明顯。應用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腰腿痛。VAS 評分標準為 0～10分，0～2 分為優，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8分為差。優：癥狀完全消失，正常生活和工作者。良：癥狀基本消失，偶有腰腿痛者。可：癥狀體征較術前明顯改善，仍有腰部脹痛者。差：癥狀體征無改善，或短期改善又很快復發者。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件。計量資料以（±s）表示，術前術后VAS、JOA評分采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況觀察 23例患者均順利完成手術，手術時間平均（115±10）min，術中出血量平均（230±25）ml。術中無醫源性損傷發生，切口均一期愈合。全部患者隨訪14～18個月，術后未出現切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發癥。

2.2JOA、VAS評分情況 見表 1。

表1　患者術前及術后JOA、VAS評分情況（x±s）

3　討論

極外側型腰椎間盤突出癥作為腰椎間盤突出癥的一個亞型，由于解剖部位的特殊，微小的壓迫即可出現較重的癥狀。以往治療術式由于對腰椎后柱的破壞較多，改變腰椎的承重力學，從而腰椎失穩，甚至退變加重而再次出現腰腿痛癥狀。TLIF技術在治療極外側型腰椎間盤突出癥具有明顯優勢［5］：（1）直達病灶，從后外側切開纖維環，保留了前縱韌帶和后縱韌帶，從而保存了脊柱韌帶的張力帶作用，防止植骨向外移位。（2）減少了創傷面，術中只需切除一側的關節突和和少許椎板，后柱結構破壞較少，同時也實現了前柱的固定，對術后恢復脊柱穩定性十分有利。（3）手術方式決定了手術時間縮短，出血量及引流量少。本資料結果顯示，患者在術前的JOA評分處于較低水平，術后2周得到明顯提高，并且在術后1年都得到了很好的維持。患者在疼痛評分也明顯得到改善。

患者的性別、年齡、術前相關神經癥狀、既往脊柱手術史等均可對TLIF術后療效造成不良影響［6］。有學者經過臨床對比發現女性的術后療效不如男性，因為女性對疼痛較敏感，而且隨著年齡的增加，女性的雌激素分泌水平下降，容易出現骨質疏松，術后脊柱融合成功率較男性低，影響TLIF的術后療效；年老患者術后療效不如年輕人，年老患者韌帶組織相對比較脆弱，骨質疏松也較嚴重，且通常合并幾種內科疾病，恢復程度相對不理想；部分患者發病時間較久，造成神經根受壓迫時間長，程度重，甚至發生不可逆變性，術后神經功能的恢復受到明顯影響；患者既往有脊柱手術，可能已經造成脊柱椎體的破壞，故再次手術術后療效不理想。本組病例無術中、術后并發癥，可能與病例數不多，隨訪時間不夠長有關。隨著現代醫學微創理念的深入，在達到可靠生物力學固定強度的要求下，應盡量減少手術帶來的創傷。單側的椎間固定、關節突固定越來越被重視［7］，同雙側釘棒系統固定比較，其也可以達到可靠的力學強度［8］；但也有報道融合失敗病例，其手術適應證的選擇及其對手術技術的要求更加嚴格。目前關于此項技術的開展，仍存在不同的觀點，兩者方法各有優勢［9］。作者在常規TLIF術式基礎上，增加一組橫連釘棒，穿過脊間韌帶，用最小的創傷代價來換得更加穩定可靠的椎間固定，對恢復椎間隙高度增加椎間融合率起到積極作用。

1 謝貴杰，廖士平，周駿武，等.單側椎弓根螺釘固定聯合TLIF技術治療腰椎間盤突出癥療效分析.安徽醫藥，2013，3（12）：2072～2074.

2 梁進，張晶濤，于秀淳.改良TLIF技術治療腰椎管狹窄癥的早期療效研究.生物骨科材料與臨床研究，2013，5（01）：20～23.

3 陳作喜，黃其杉，竇海成，等.TLIF技術聯合單側椎板減壓椎弓根螺釘固定椎間融合術治療腰椎退變性疾病.浙江創傷外科，2012，3（05）：655～657.

4 呂國華.微創經椎間孔腰椎椎間融合術的優勢及存在的問題.中國脊柱脊髓雜志，2009，2（05）：324～326.

5 Epstein NE.Foraminal and far lateral lumbar disc herniations： surgical alternatives and outcome measures. Spinal Cord，2002，40（10）：491～500.

6 成浩，曹揚，汪志明，等.經椎間孔椎體間融合技術治療極外側型腰椎間盤突出癥.臨床骨科雜志，2011，5（03）：263～264.

7 Luo B， Yan M， Huang J， et，al.Biomechanical study of unilateral pedicle screw combined with contralateral translaminar facetscrew in transforaminal lumbar interbody fusion.Clin Biomech （Bristol， Avon）. 2015.

8 Schleicher P， Beth P， Ottenbacher A，et al.Biomechanical evaluation of different asymmetrical posterior stabilization methods for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion.J Neurosurg Spine. 2008 Oct.9（4）：363～371.

9 Wang L， Wang Y， Li Z，et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF）： a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2014 Nov 6.14：87.

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