無管化微創經皮腎鏡手術用于嵌頓性輸尿管上段結石的臨床分析

黃壽付　覃斌　李長贊　季漢初　梁毅文　吳清國

無管化微創經皮腎鏡手術用于嵌頓性輸尿管上段結石的臨床分析

黃壽付覃斌李長贊季漢初梁毅文吳清國

目的 分析無管化微創經皮腎鏡手術用于嵌頓性輸尿管上段結石的臨床效果。方法 隨機選取2012年5月至2015年5月嵌頓性輸尿管上段結石患者80例，依據治療方法分為觀察組和對照組，每組各40例。給予對照組患者腹腔鏡尿管切開取石手術治療，給予觀察組患者無管化微創經皮腎鏡手術治療，然后統計分析兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后血尿時間、術中息肉發生情況、并發癥發生情況及結石清除情況。結果 觀察組患者的手術時間、術后住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），術后血尿時間顯著長于對照組（P＜0.05），術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05），并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），但兩組患者的術中息肉發生率、結石清除率之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 無管化微創經皮腎鏡手術用于嵌頓性輸尿管上段結石的臨床效果顯著。

無管化微創經皮腎鏡手術 嵌頓性輸尿管上段結石 臨床分析

通常情況下，嵌頓性輸尿管上段結石伴有嚴重腎臟積水及息肉，微創手術已取代傳統的開放手術方式［1］。硬性輸尿管鏡碎石等微創治療方法具有較低的結石清除率，通常需要二次住院改行其他手術［2］。經皮腎鏡及腹腔鏡輸尿管切開取石術具有較高的手術難度及較為復雜的操作，但是具有較為確切的結石清除效果［3］。本文對無管化微創經皮腎鏡手術用于嵌頓性輸尿管上段結石的臨床效果進行了探討，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 隨機選取2012年5月至2015年5月本院泌尿外科收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者80例，所有患者術前均接受術前常規檢查，包括泌尿系B超檢查、靜脈尿路造影及腎功能測定等，均有中度以上腎積水，≥2個月病史，均接受單側手術治療，均知情同意；將結石遠端有輸尿管梗阻、兩側同時施行手術等患者排除在外［4］。依據治療方法將這些患者分為兩組，即觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男26例，女14例；年齡20～72歲，平均年齡（47.2±10.5）歲。輸尿管結石直徑10～35mm，平均（18.4±10.2）mm。臨床表現：腰痛腰脹28例，肉眼血尿2例，無癥狀10例。輸尿管結石位置：左側23例，右側17例。合并癥：尿路感染5例，腎臟小結石11例。對照組中男24例，女16例；年齡21～73歲，平均年齡（48.1±10.8）歲。輸尿管結石直徑11～35 mm，平均（18.5±10.0）mm。臨床表現：腰痛腰脹26例，肉眼血尿3例，無癥狀11例。輸尿管結石位置：左側22例，右側18例。在合并癥：尿路感染6例，腎臟小結石10例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組患者行腹腔鏡尿管切開取石手術治療，觀察組患者行無管化微創經皮腎鏡手術治療，對患者實施全麻或腰硬聯合麻醉，首先讓患者取截石位，經尿道用F9.5 Storz或F9.8 Wolf輸尿管鏡向患側輸尿管內插入，發現輸尿管狹窄的情況下應用鏡體擴張輸尿管再繼續向結石嵌頓部位進鏡，在導絲引導下進行，將導絲放置其中，向腎盂推入，進入方向為沿著結石周圍縫隙，如果導絲無法通過，則在結石下方放置導絲，將鏡退出，將去頭F5或F6輸尿管導管推入并保留導尿（此過程中均沿著導絲）。然后讓患者取俯臥位，應用Philips HD3超聲，探頭配為凸陣式進行超聲定位，位置為肩胛下線到腋后線區域內第11肋間及第12肋下，對腎積水程度、結石大小等有清晰的了解，同時找出合適的穿刺點，盡可能將目標盞設定為腎后組織中盞。在B超監視下向目標盞內準確刺入穿刺針，將穿刺針內芯拔出見尿液后，將斑馬導絲置入，將皮膚及真皮層0.5cm左右切開（用尖刀片），并將針退出，對穿刺深度進行測量，擴張穿刺通道至F18，擴張過程中沿著導絲，將Peel-away鞘留置其中。向輸尿管上段進輸尿管鏡，將狄激光光纖或氣壓彈道探桿置入后進行碎石。向體外沖出碎石塊，對結石殘留情況進行檢查，確定無殘留結石后將F5或F6雙J管置入輸尿管內，觀察腎集合系統內及穿刺通道內出血情況，確定無明顯出血后直接將鏡退出，腎造瘺管不留置其中，用絲線縫合穿刺口1針。

1.3觀察指標 手術側腎積水有以下兩種，腎竇分離20～35mm，為中度腎積水；腎竇分離＞35mm，為重度腎積水［5］。術后5d對腹部平X線片（KUB）進行復查，對兩組患者的結石清除率進行評估，如果結石碎片≥4mm，為有意義結石殘留；＜4mm，為無意義結石殘留［6］。觀察術后顯示兩組患者的高熱發生情況，患者體溫≥38.5℃，則評定為高熱［7］。同時將其和尿培養有機結合起來對術后感染發生情況進行判斷。術后對觀察組患者的穿刺口尿漏發生情況、尿管顏色及大出血發生情況進行認真觀察，并對對照組患者尿漏、大出血及輸尿管狹窄等并發癥發生情況進行有效評估。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法或χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后血尿時間比較 見表1。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后血尿時間比較（x±s）

2.2兩組患者的術中息肉發生情況、并發癥發生情況及結石清除情況比較 見表2。

表2　兩組患者的術中息肉發生情況、并發癥發生情況及結石清除情況比較［n（%）］

3　討論

腹腔鏡及經皮腎鏡輸尿管切開取石術均具有較小的創傷、較高的結石清除率及術后恢復較快等優點。腹腔鏡手術能夠將結石完整取出，并對管腔外病變同時進行處理，術后大出血及感染性休克的發生率極低，如果患者有感染性腎積水，該術式是相對安全的。但是該術式要求臨床醫師具有較高的腹腔鏡下縫合技術，使手術具有較低的術后尿漏及輸尿管狹窄發生率，如果患者較為肥胖，或有后腹膜腔粘連，則不應給予該術式治療。該術式無法對腎結石同時進行處理，手術過程中應有效的避免輸尿管結石向上移至腎臟的現象［8］。無管化微創經皮腎鏡手術不會對二次手術造成不良影響，能夠對輸尿管上段結石及腎結石同時進行處理，具有較高的結石清除率及較短的手術時間。手術過程中能夠通過輸尿管鏡將結石下方的狹窄等異常解剖結構顯示。由于術后不將腎造瘺管放置其中，因此能顯著改善患者術后疼痛［9］。雖然經皮腎鏡手術過程中及術后可能會發生感染性休克等，但是隨著臨床手術經驗的不斷積累，其在上尿路結石的治療過程中具有多方面的優勢，同時具有較好的安全性，因此其正逐步成為臨床治療嵌頓性輸尿管上段結石的常規方法［10］。本資料結果表明，觀察組患者的手術時間、術后住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），術后血尿時間顯著長于對照組（P＜0.05），術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05），并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），但兩組患者的術中息肉發生率、結石清除率之間的差異均無統計學意義（P＞0.05），充分說明無管化微創經皮腎鏡手術用于嵌頓性輸尿管上段結石的臨床效果顯著，值得在臨床推廣。

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