康復(fù)訓(xùn)煉在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用

周娟　張成歡*　陳小云

?臨床護(hù)理?

康復(fù)訓(xùn)煉在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用

周娟張成歡*陳小云

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)生率逐年增加，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中居首位。ACL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可引起半月板損傷和退行性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)損傷，嚴(yán)重影響患者日常生活和運(yùn)動(dòng)功能［1］。ACL重建術(shù)是改善主客觀膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［2］。ACL術(shù)后需要進(jìn)行長(zhǎng)期、正確、計(jì)劃及個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，以期達(dá)到良好的手術(shù)效果。目前，針對(duì)ACL重建術(shù)后康復(fù)鍛煉的方式、頻率及時(shí)間等研究繁多，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在分析由多名骨科專家制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃在ACL術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月～2015年4月骨科60例患者，男25例，女25例；年齡21～38歲，平均年齡（29.8±7.3歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)ACL損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線表現(xiàn)有內(nèi)外翻畸形及其他發(fā)育異常者。（2）合并有骨折患者。（3）合并嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。將60例患者隨機(jī)分成兩組，均行前交叉韌帶重建術(shù)。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前IKDC評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線具有可比性。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組有1名患者因故失訪，對(duì)照組有1例患者因患肢再受傷，行第2次手術(shù)退出本實(shí)驗(yàn)。其余患者均完成隨訪，恢復(fù)情況良好。

1.2手術(shù)情況 兩組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)時(shí)間為（1.13±0.45）h。術(shù)后予以去枕平臥6h，術(shù)后使用支具固定于膝關(guān)節(jié)，抬高患肢20°～30°。術(shù)后觀察傷口引流量及患者疼痛評(píng)分。觀察組入組后，按照由骨科醫(yī)生制定的康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，對(duì)照組給予骨科常規(guī)護(hù)理。患者出院后，觀察組由課題組召集在門診康復(fù)室進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)照組給予一般常規(guī)門診隨訪。

1.3康復(fù)訓(xùn)煉 （1）術(shù)前鍛煉：術(shù)前主要針對(duì)肌肉力量鍛煉，術(shù)前開(kāi)始患肢股四頭肌及腘繩肌的等長(zhǎng)等張收縮鍛煉，≥3次/d，每次應(yīng)練習(xí)至有酸脹疲勞感為宜。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷視自身情況而定，且應(yīng)同時(shí)練習(xí)健側(cè)。術(shù)前向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，說(shuō)明康復(fù)鍛煉的好處及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，比如疼痛、腫脹等，給予充分休息后會(huì)緩解，強(qiáng)調(diào)這是個(gè)長(zhǎng)期計(jì)劃，得到患者理解及配合，增強(qiáng)患者盡早恢復(fù)的信心。（2）術(shù)后鍛煉：第一階段（0～1周）：術(shù)畢回到病房后，麻醉清醒前家屬對(duì)患肢進(jìn)行輕度按摩，麻醉清醒后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高鍛煉、溫和的腘繩肌牽張，3h/次，每次1～2組，每組15～20次。膝關(guān)節(jié)鍛煉原則是被動(dòng)的閉鏈訓(xùn)練，患者仰臥位，要求足跟部不離開(kāi)床面，4次/d，30min/次。術(shù)后下床扶雙拐功能鍛煉，活動(dòng)或睡覺(jué)時(shí)支具鎖定在完全伸直位。術(shù)后第二階段（1～4周）：多數(shù)患者于術(shù)后3～8d出院，術(shù)后14d于本院門診傷口拆線，向患者詳細(xì)告知鍛煉計(jì)劃及內(nèi)容。除了上一階段的鍛煉內(nèi)容，增加主動(dòng)屈小腿、提臀練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踏步練習(xí)。各個(gè)動(dòng)作組成一組，鍛煉≥3次/d，每個(gè)動(dòng)作≥10min/次。在第4周強(qiáng)化練習(xí)，開(kāi)始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上放置沙袋等重物，逐漸至可用患腿單足站立。術(shù)后第三階段（5～12周）：患者這個(gè)階段隨訪間隔為2個(gè)星期。患者繼續(xù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性訓(xùn)練，開(kāi)始平衡練習(xí)、股四頭肌閉鏈運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)性臀肌、腘繩肌訓(xùn)練，在10～12周開(kāi)始減重跑步訓(xùn)練。各個(gè)動(dòng)作組成一組，鍛煉≥4次/d，每個(gè)動(dòng)作≥15min/次。術(shù)后4～8周，患者在易受到傷害的情況下使用支具，例如人群擁擠、道路不平穩(wěn)等情況。術(shù)后第四階段（3～5個(gè)月）：在這個(gè)階段，患者進(jìn)入全面恢復(fù)期，隨訪間隔為1次/月。此階段主要是強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力練習(xí)，目的是改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。患者在這個(gè)階段，進(jìn)行全ROM練習(xí)、靈活性練習(xí)，在16周開(kāi)始全負(fù)重下的跑步練習(xí)，有條件的患者建議其游泳。術(shù)后第五階段（5個(gè)月～半年）：為了患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，開(kāi)始超等長(zhǎng)訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行敏捷性訓(xùn)練，包括側(cè)走、交叉跑、8字跑、往返跑、單腿跳、階梯練習(xí)，根據(jù)患者情況決定每次運(yùn)動(dòng)量，每天訓(xùn)練≥2次/d，≥30min/次。

1.4觀察指標(biāo) 在術(shù)前觀察患者一般情況，評(píng)定患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月結(jié)束時(shí)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（Lachmann試驗(yàn)）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）主觀評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定度與活動(dòng)度比較 見(jiàn)表1、2。

表1　術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)穩(wěn)定度與IKDC評(píng)分比較（n）

表2　術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（n）

2.2住院日及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3　住院日及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較（x±s）

3　討論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的向前穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是最容易受傷的韌帶，目前較常用的是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。在術(shù)后，不規(guī)范的護(hù)理和功能鍛煉，尤其是術(shù)后早期（0～14 d）可以導(dǎo)致重建的韌帶松弛或被拉長(zhǎng)甚至斷裂，嚴(yán)重影響手術(shù)效果［3］。術(shù)后3～5個(gè)月時(shí)，骨隧道開(kāi)始與肌肉組織愈合逐漸達(dá)最大愈合強(qiáng)度開(kāi)始全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)［4］，逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動(dòng)度觀察組均好于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分較高，IKDC評(píng)分中異常比率低于對(duì)照組，顯示本資料中的康復(fù)鍛煉計(jì)劃能夠幫助關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后患肢功能。總之，建立關(guān)節(jié)鏡下前ACL重建圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉計(jì)劃，應(yīng)注重視各種位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)訓(xùn)練，以及運(yùn)動(dòng)時(shí)的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、開(kāi)鏈與閉鏈運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則，有利于ACL損傷后患者功能的康復(fù)。

1Petersen W，Taheri P，F(xiàn)orkel P，et al.Return to play following ACL reconstruction： a systematic review about strength deficits. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery，2014，134（10）：1417～1428.

2Petersen W，F(xiàn)orkel P，Achtnich A，et al.Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（6）：827～833.

3張梅英，趙麗萍.關(guān)節(jié)鏡下陳舊性前交叉韌帶損傷重建術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（18）：32～34.

4龐紅梅.前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床研究.河北醫(yī)科大學(xué)，2015，36（5）：528～531.

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科（周娟 陳小云）210046 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（張成歡）