社區綜合康復訓練對腦卒中患者的療效觀察

章偉峰　張曉玲*

?社區醫療?

社區綜合康復訓練對腦卒中患者的療效觀察

章偉峰張曉玲*

目前我國現存腦血管病患者700余萬人，每年有150～200萬新發腦卒中病例，70%的患者有不同程度的軀體和心理殘疾［1］。由于現階段我國的醫療資源有限，相當一部分患者只能在醫院進行急性期治療，病情穩定后帶存殘疾回家康復。但是患者家屬缺乏相關疾病康復技能，導致較多的致殘率和復發率。故如能充分利用社區醫療資源，在社區進行持續康復訓練，最終提高患者的生活能力。作者從2010年起，在綜合醫院康復醫療中心培訓、指導下，采用持續社區綜合康復訓練腦卒中患者，取得良好效果。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇在2010年12月至2013年12月發生的急性腦卒中患者120例，采用隨機表法分為社區持續綜合康復訓練的觀察組和對照組，每組各60例。觀察組中男32例，女28例，平均年齡（61.6±7.4）歲。腦出血21例，腦梗死39例，出院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） 評分平均為（18±2）分。對照組中男29例，女31例，平均年齡（62.2±7.6）歲。腦出血23例，腦梗死37例，NIHSS評分平均為（17±1）分。兩組患者性別、年齡、卒中類型、NIHSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準［2］，經腦CT或MRI證實。（2）經過急性期治療，病情穩定，出院回歸家庭和社區，且無嚴重心、肝、腎等臟器病變及失語。（3）無嚴重精神障礙。（4）在本鎮范圍內居住，并承諾愿意配合社區責任醫生治療的患者。

1.2治療方法（1）兩組患者均按照《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》［3］給予腦卒中2級預防治療（包括合理飲食，戒煙限酒，控制血壓、血糖，抗血小板聚集，調脂，自我康復訓練等治療）。（2）觀察組在腦卒中2級預防基礎上通過社區醫師在進行社區康復治療，指導患者和家屬學會一些基本的社區康復技術，在出院進入社區后第1～3月治療1～2次/d，45 min/次，第4～6個月3～5次/d，45 min/次，社區責任醫生每周上門指導和回訪，其余時間通過電話聯系督促和指導，要求家屬每日幫助患者完成下列功能訓練：①良肢位擺放。②床上主動型輔助運動 Barthel手、翻身、夾腳運動、橋式運動等。③床到輪椅轉移。④坐起平衡訓練。⑤站位平衡訓練。⑥平衡步態訓練。⑦上肢運動訓練。⑧作業治療：進行日常生活活動能力（ADL）訓練，如刷牙、進餐、用廁、轉移等，同時指導患者在無醫生在場情況下由家屬協助進行訓練。肢體功能訓練的內容因人而異，活動范圍由小到大、次數由少到多、時間由短到長、強度由弱到強。根據患者的年齡、患肢肌力的級別、對活動的耐力和意志力等綜合評估，鍛煉的強度以患者不感到疲勞為宜。另外，在進行肢體功能訓練同時進行社區康復心理護理，詳細告訴患者及其家屬消極情緒心理對腦卒中康復的影響。及時了解患者及家屬心理狀態，對患者及家屬進行必要心理干預措施，如幫助患者建立積極情緒反應模式，建立和諧的醫患關系，傾聽訴說并給予必要心理疏導和鼓勵，開展康復知識講座，音樂療法［4］，放松療法［5］。

1.3評定指標 使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），Fugl-meyer運動功能量表（FMA），改良Barthel指數（BI）在分別于出院時進入社區時、進入社區3、6個月進行評定患者情緒狀態、運動功能和日常生活活動能力。HAMD總分＜8分為正常，8～20分為可能抑郁，21～35分為抑郁狀態，＞35分為嚴重抑郁。FMA運動積分＜50分嚴重運動障礙，50～84分明顯運動障礙，85～90分中度運動障礙，91～99分輕度障礙。BI指數＜40分日常生活活動能力嚴重依賴，40～60分ADL中度依賴，61～80分ADL輕度依賴，＞80分ADL好。各個評分由培訓合格的本院社區責任醫生以居家現場訪談和觀察實際活動情況進行評定。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者HAMD評分在患者出院進入社區時評分比較 見表1。

2.2Fugl-meyer運動功能量表和BI指數在患者出院進入社區時評分比較 見表2、3。

表2　兩組患者Fugl-meyer運動功能量表（FMA）比較［分，（x±s）］

表3　兩組患者BI指數評分比較（n）

3　討論

腦卒中患者大多經過急性期住院救治后，病情穩定，回家休養。由于家庭條件限制，患者回家后難以得到系統和正規的康復治療，從而錯過最佳康復期，留下失語、偏癱、自理缺陷等后遺癥，給患者造成痛苦，給家庭造成負擔。在目前住院康復病區醫療資源不能滿足廣大腦卒中患者需要的前提下，在社區探索經培訓的社區醫生指導下的居家持續社區綜合康復訓練模式尤為重要。

目前研究表明腦卒中后中樞神經系統在結構上或功能上具有重組能力或可塑性，康復訓練促進了部分神經元功能代償和重組的產生［6］。本組資料中強調在經過培訓的社區醫生指導下，選取與患者的實際生活需要相結合且能夠引導患者和家屬主動參與的運動訓練與心理康復方式，不需要特殊器材，只需要社區醫生和家庭的支持和監督即可對提高患者康復治療依從性有明顯幫助，從最簡單的肢體被動訓練、輪椅移動、飲食、更衣、洗澡、基本交流、個人衛生等基本日常生活能力開始，在功能改善過程中鼓勵患者做一些力所能及家務、戶外行走、社交活動、閱讀、參加工作等工具性日常生活能力活動。通過反復訓練建立運動模式的反復刺激，在病灶周圍形成新的神經通路，充分發揮中樞神經的代償作用，從而建立肢體由高級中樞控制的運動模式。最終建立隨意的、協調的、分離的正常運動模式，為恢復患者日常生活功能，重返社會創造了有利條件。同時針對患者自身有依賴心理、焦慮、抑郁情緒。

社區醫生對患者進行心理疏導，并做好健康教育工作，在家庭成員的積極參與下，減輕和（或）改善患者的不良心理情緒，使患者處于興奮狀態及良好的情緒時可以解除神經抑郁，出現神經易化，神經肌肉調節達到最佳狀態，對提高康復療效起到重要作用，形成正性心理循環，使患者較快適應目前的生活方式，主動配合康復治療，提高了患者自我照顧能力，降低家屬的陪伴和護理強度。總之，由社區醫生主導的持續社區綜合康復訓練可以幫助患者最大限度地使其功能得以恢復，盡快適應社會生活，同時充分發揮各級醫療資源優勢，減輕三級醫院就診壓力，減輕社會和家庭的經濟負擔，作者更體會到讓患者在自己家中，由家人共同參與康復治療更有利于患者生活、心理、生理狀態的改善，在基層和社區有著實際推廣意義。

1中華醫學會神經病學分會腦血管組缺血性腦卒中二級預防撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南.中華神經內科雜志，2010，43（2）：154.

2第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經內科雜志，1996，29（6）：379～380.

3中華醫學會神經病學分會. 中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）.中國康復理論與實踐，2012，18（4）：301～312.

4朱建中，周兆新，張恒.音樂療法對腦卒中后抑郁患者的康復作用.中國康復，2010，25（6）：437～438.

5周漢林.180例腦卒中康復期患者心理分析和干預措施.中國臨床護理，2012，4（1）：56～57.

6包寧，何愉勝.家庭康復治療對腦卒中患者生活質量的效果觀察.浙江臨床醫學，2013，15（6）：901～902.

314007 浙江省嘉興市南湖區鳳橋醫院（章偉峰）314000 浙江省嘉興市第二醫院神經內科（張曉玲）