微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸的效果評價

閆進

微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸的效果評價

閆進

目的 探討微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸的臨床療效。方法 回顧性分析自發性氣胸患者76例的臨床資料。觀察組37例采用微小單操作孔胸腔鏡手術治療，對照組39例采用傳統單操作孔胸腔鏡手術治療。比較兩組術中平均出血量、平均手術時間、術后平均住院時間、術后平均引流管留置時間，評價患者術后疼痛情況。結果 兩組平均手術時間、術中平均出血量、胸腔引流管保留時間、平均住院天數兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組0級疼痛比例顯著高于對照組（P＜0.01）；Ⅱ級比例顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組2例患者發生并發癥，對照組9例發生并發癥，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸具有切口小、瘢痕小、患者術后疼痛程度輕的優點，值得臨床推廣。

微小單操作孔 胸腔鏡 自發性氣胸

自發性氣胸包括原發性氣胸和繼發性氣胸。原發性氣胸好發于胸膜下肺大泡，多見于瘦高型男性青壯年；繼發性氣胸好發于肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺結核、塵肺等。臨床上根據患者的病情選擇不同的治療方法［1］。隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術以其手術切口小、恢復快等優點，逐漸取代小切口開胸術。目前臨床上常用的胸腔鏡手術是雙操作孔的“三孔法”或者傳統單操作孔［2，3］。本院采用微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸，與傳統單操作孔比較，具有創傷小、瘢痕小等優點，并且療效確切。現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年12月手術治療的自發性氣胸患者76例的臨床資料。所有患者均診斷明確。排除患有血液系統疾病、其他系統疾病，排除胸部有手術病史、外傷史的患者，排除胸部患有腫瘤、結核、炎癥等病灶的患者。患者對手術知情同意。37例患者采用微小單操作孔胸腔鏡手術治療，設為觀察組。其中男27例，女10例；年齡18～76歲，平均年齡（26.9±8.3）歲。左側氣胸19例、右側氣胸18例，31例為初次發病。39例患者采用傳統單操作孔胸腔鏡手術治療，設為對照組。其中男28例，女11例；年齡16～79歲，平均年齡（27.4±9.1）歲。其中左側氣胸22例、右側氣胸17例，33例為初次發病。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全麻下手術，患者折刀側臥位。觀察組采用微小單操作孔胸腔鏡下手術，在腋中線第6肋或者第7肋間做1.5cm切口為觀測孔，置入腔鏡，操作孔位于腋前線間的第3肋或第4肋間，長1.5cm。術中自肺尖至肺底探查肺大泡的位置，確定位置后，采用腔鏡器械鉗夾大皰并提起，從該孔再插入切割縫合器，在距大皰基底約1cm處采用切割縫合器將肺大泡切除，根據情況確定切緣是否縫針加固，較小的大皰可單純縫扎。切除后采用紗布球摩擦胸膜至充血，以促進粘連。確認無漏氣后，從觀察孔放置胸腔引流管，關胸。對照組采用傳統胸腔鏡手術方法治療，切口長度4～5cm，術中探查肺大泡，并切除，切除過程同觀察組。

1.3評價方法 比較兩組患者的平均手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、胸引管保留時間、術后平均住院天數。術后疼痛情況采用世界衛生組織疼痛程度分級法評價：無痛為0級；輕度疼痛、可耐受、不影響睡眠及正常工作為Ⅰ級；中度疼痛明顯，影響睡眠，需要一般性的止痛、安眠、鎮痛藥物為Ⅱ級；重度疼痛，伴有植物神經功能紊亂，嚴重影響睡眠，需要麻醉性藥物鎮痛為Ⅲ級。比較兩組手術相關并發癥情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術前術后一般情況 兩組平均手術時間、術中平均出血量、胸引管保留時間、平均住院天數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者術前術后一般情況（x±s）

2.2兩組患者術后疼痛情況比較 觀察組0級疼痛比例顯著高于對照組（P＜0.01）；Ⅱ級比例顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后肺功能指標比較［n（%）］

2.3兩組并發癥比較 兩組患者均未出現脹胸、血胸、肺不張、感染等并發癥。見表3。

表3　兩組并發癥比較［n（%）］

3　討論

肺大泡是導致原發性自發性氣胸的主要原因，是肺實質內的異常含氣囊腔，常發生在肺氣腫基礎上，是由于小支氣管活瓣性阻塞，產生氣體滯留，使肺泡逐漸自發膨脹，肺泡壁破裂，相互融合形成肺大泡［4，5］。先天性主要發生在體型瘦長年輕男性，后天性多發生于老年人，多合并肺氣腫、慢性支氣管炎等。肺大泡自發膨脹增加率為100%，破裂率高達50%，肺大泡破裂可導致自發性氣胸、感染、血氣胸等，患者出現氣促、呼吸困難、胸痛、胸悶等。根據病例形態對肺大泡進行分型：Ⅰ型為狹頸肺大泡，突出于肺部表面，有窄帶與肺相聯，肺泡側支通氣和氣體潴留，多見于上葉；Ⅱ型為寬基底部表淺肺大泡；Ⅲ型為寬基底部深位肺大泡。

目前的治療方法主要有胸腔閉式引流術、開胸手術、胸腔鏡下肺大泡結扎術。隨著微創技術的發展，胸腔鏡下治療自發性氣胸以其創傷小等優點在臨床上廣泛應用。臨床上胸腔鏡下治療自發性氣胸多采用雙操作孔法，隨后單操作孔法逐漸在臨床中應用，其能夠取得與雙操作孔相同的臨床效果，并且其創傷更小，切口瘢痕更小［6］。隨著器械的不斷改進，也為臨床上采取微小單操作孔胸腔鏡下治療自發性氣胸成為可能。微小單操作孔胸腔鏡手術器械鉗身纖細，占據的空間小，微小的手術操作孔即可進行多器械的單孔操作，可以在鏡下進行手術縫合，并可對切緣滲血、漏氣進行縫合加固，不需加長切口［7］。可根據情況，對操作孔及觀測孔相互轉換，從而獲得最佳的手術視野以及切割角度。

傳統雙操作孔胸腔鏡手術操作孔相對較大，通常3～4cm，雙操作孔還需在腋后線增加輔助操作孔，損傷肋間肌、前鋸肌、背闊肌等，術后疼痛明顯。并且輔助操作孔肋間隙相對較窄，頻繁手術器械摩擦、卡壓手術創口，會造成肋間神經損傷，甚至部分患者還會出現頑固性胸痛。傳統的單操作孔通常需要4～5cm，術后疼痛明顯。微小單操作孔直徑1.5～2cm，本資料通常采用約1.5cm切口。微小單操作孔不需要背部切口，術后患者疼痛減輕，不影響咳嗽排痰以及翻身叩背排痰護理，因此患者發生繼發感染的幾率更小。本資料中，微小單操作孔手術并未增加手術時間、術中出血量，患者術后恢復情況與傳統單孔手術類似。但觀察組患者術后疼痛為0級的比例顯著高于對照組，而Ⅱ級的比例顯著低于對照組，兩組均無Ⅲ級疼痛的病例。觀察組1例發生漏氣，對照組7例發生漏氣，觀察組總的并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。傳統單孔胸腔鏡下治療自發性氣胸1個切口置入胸腔鏡以及操作器械，孔徑大且操作角度不佳，對于有些漏氣部位，只能進行鏡下機械縫合，不能縫針加固，且也不能進行有效的胸膜固定。這可能是術后漏氣發生率高的主要原因。微小單操作孔胸腔鏡下治療自發性氣胸，可進行滿意的胸腔摩擦，促進術后胸膜粘連，這是預防術后漏氣及復發的有效方法。

綜上所述，與傳統單操作孔胸腔鏡比較，微小單操作孔能夠達到相似的臨床效果，并且切口更小，胸壁瘢痕亦小，患者術后疼痛程度更輕，值得臨床推廣。

1韓瑞超，周敏，郭雪君，等.自發性氣胸的病因學研究進展.國際呼吸雜志，2012，32（14）：1109～1112.

2徐萌博.胸腔鏡微創手術治療肺大泡合并自發性氣胸的臨床應用.當代醫學， 2014，20（21）：93～94.

3胡文滕，藺瑞江，滕元軍，等.胸腔鏡與開胸手術比較治療自發性氣胸效果的Meta分析.中國循證醫學雜志， 2014，14（8）：927～933.

4徐萌博.胸腔鏡微創手術治療肺大泡合并自發性氣胸的臨床應用.當代醫學，2014，20（21）： 93～94.

5錢冰，于艷萍.電視胸腔鏡手術治療肺大泡45例臨床分析.河南中醫，2014，34（B06）： 324.

6武國棟.單操作孔胸腔鏡手術治療原發性自發性氣胸77例.北京醫學， 2014，36（7）： 553.

7張強，趙巖，程鯤鵬，等.微小單操作孔胸腔鏡技術治療自發性氣胸的手術方法及效果評價.吉林大學學報：醫學版， 2013，55（2）：367～370.

Objective To analyze the efficacy of small single operation hole thoracoscopy surgery for spontaneous pneumothorax. Mehtods Clinical data of 76 cases with spontaneous pneumothorax were respectively analyzed.37 cases of study group were treated by small single operation hole thoracoscopy surgery，and 39 cases of control group were treated by traditional single operation hole thoracoscopy surgery. Mean intraoperative blood loss，mean operative time，mean postoperative hospital stay，postoperative drainage tube indwelling time，and postoperative pain of two groups were compared. Results Mean intraoperative blood loss，mean operative time，mean postoperative hospital stay，postoperative drainage tube indwelling time of two groups showed no significant difference（P＞0.05）. 0 degree pain proportion of study was higher（P＜0.01），and Ⅱdegree was lower（P＜0.05）. Two cases in study were with complications，and nine cases in control group were with complications，which showed significant difference（P＜0.05）. Conclusion Small single operation hole thoracoscopy surgery for spontaneous pneumothorax showed small incision，light postoperative pain，worthy of clinical application.

Small single operation hole Thoracoscopy Spontaneous pneumothorax

463000 河南省駐馬店市 中國人民解放軍第159醫院心胸外科