膽道術后膽管狹窄兩種治療方法的臨床療效比較

李山林　梁民　陳延會

膽道術后膽管狹窄兩種治療方法的臨床療效比較

李山林梁民陳延會

目的 探討膽道術后膽管狹窄內鏡治療的臨床價值，評價內鏡治療膽道術后良性膽管狹窄的臨床效果，初步建立術后膽管狹窄的內鏡治療方案，為臨床醫師選擇治療方案提供參考。方法 2011年10月至2014年9月膽道術后膽管狹窄患者37例，均行X線、B超、CT常規檢查，并經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診的肝外膽管狹窄的患者。分別行內鏡下治療（A組）和開腹手術治療（B組）。隨訪觀察兩組患者治療前后肝功能指標的變化、術后并發癥及術后療效。結果 兩組患者術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），患者術前、術后1周肝功能比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組隨訪后優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組優良率92.3%，B組優良率81.8%。結論 內鏡下治療膽管狹窄與手術治療結果相當，但在條件允許下內鏡治療優于開腹手術治療，內鏡治療具有微創，患者恢復快，并發癥少等優點，但內鏡下治療尚不能完全替代手術治療。

膽道術后膽管狹窄 內鏡 手術 治療

膽道術后引起膽管狹窄較為常見，其術后再次治療方案的選擇已成為目前膽道外科治療中的重點問題，目前經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在較多醫院推廣應用。作者應用開腹與內鏡下治療膽道術后膽管狹窄患者，比較兩者療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年10月至2014年9月本院及轉入本院的膽道術后膽管狹窄患者37例。所有患者均有膽道手術史，無其他腹部手術史，且均在術后＞2周出現以皮膚、鞏膜黃染，發熱，腹部不適感及肝功能異常為主要臨床癥狀，均經B型超聲、CT檢查，且經ERCP、磁共振胰膽管造影（MRCP）確診。術前曾行開腹單純膽囊切除術后19例，開腹膽囊切除術+膽總管探察術+T管引流術8例，腹腔鏡膽囊切除術后10例。根據治療方式的不同分成兩組，內鏡下治療（A組）26例，其中男11例，女15例；年齡31～70歲，平均年齡46.7歲。術后膽管狹窄Bismuth［1］分型：Ⅰ型13例、Ⅱ型9例、Ⅲ型3例、Ⅳ型1例。開腹手術治療（B組）11例，其中男5例，女6例；年齡27～72歲，平均年齡46歲。術前曾行腹手術8例、腹腔鏡手術3例。Bismuth分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型1例。均先行保守治療，包括術前加強抗感染、營養支持，視病情擇期行手術治療。兩組患者在年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 （1）內鏡治療：患者采取左側臥位，經內鏡（側視十二指腸鏡）尋找至十二指腸降段后，拉直鏡身，尋找到十二指腸乳頭時，查看周圍腸憩室情況。如內鏡下插管困難時可試用行乳頭括約肌預切開（EST）。插管成功后，在造影管內注入造影劑，經X線下明確狹窄部位、程度和長度，根據肝內膽管形狀和走形，并分析狹窄性質，導絲應保持越過狹窄遠端位置，嚴重狹窄者行逐級探條或氣囊下進行適宜的擴張后，再常規行內鏡下鼻膽管引流術（ENBD），膽道內支架引流術（ERBD）。前者在經導絲跨過狹窄的膽管段后，再經導絲插入2.6m長的聚乙烯多側孔導管，塑形成豬尾型或直行留置在狹窄的梗阻上端3～5cm處，末端的引流管自鼻腔至體外接引流。行ERBD的狹窄嚴重者行EST，或可先擴張后，測定乳頭開口至狹窄上部距離、再加2cm支架長度，然后順導絲越過狹窄段后，由推管將內支架引流管沿著導絲推入，支架前端側翼置于狹窄上端＞1cm，末端1～2cm使其游離在十二指腸腔內；高位狹窄者，可同時插入≥2根內支架起到支撐引流作用，并明確內支架的位置，見膽汁順利流出即可。當合并有肝膽管結石應考慮行EST，對于＜0.5cm的泥沙樣小膽管內結石，行氣囊導管取石或單純引流；0.5～1.2cm結石行網籃取石治療；＞1.2cm的結石且近端膽管狹窄，先行網籃碎石后再取石；對大結石存在內鏡下操作難且治療風險較大，先將支架放置結石上口處行ENBD或ERBD引流1周后，行開腹手術。（2） 開腹手術治療：均采用肝膽管空腸Rouxen-Y式引流術［2］，在全麻下沿原切口切開，注意再次手術后解剖層次不清致腸管的損傷，可從解剖層次清楚的肝外側緣由外向內分離，可順利找到狹窄段上端擴張的肝膽管；對存在狹窄段肝膽管壁的瘢痕組織，應切除至正常管壁即狹窄以上膽管行膽腸吻合，并且吻合口應足夠大，并保證膽腸吻合口≥2 cm為佳，并放置支撐引流管［3］，外層使用細線（5-0）做無張力吻合。

1.3術后隨訪 所有患者均獲隨訪，內容包括電話咨詢和定期復查的形式，了解患者有無出現發熱、白細胞增高、腹痛、黃疸等膽道梗阻癥狀，復診患者行肝功能、常規X線片、B超、ERCP等檢查，了解膽管內支架位置及擴張情況，直至取出支架后，繼續行1～3個月復診2次。隨訪時間l～24個月，平均隨訪16個月。

1.4療效評價 療效標準判斷［4］：優：患者在術后隨訪期內，能正常工作，基本無癥狀，或偶感有輕微的不適。良：有時有輕微膽管炎癥狀，但不影響日常工作和生活，能夠經保守治療迅速控制。差：存在明顯的中度以上臨床表現，影響日常生活，如因反復膽管炎發作性黃疸，藥物控制不良或需再次手術。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件。計量資料以（x±s）和相對數表示，用t檢驗和fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后血清膽紅素及轉氨酶變化 見表1。

表1　兩組治療前后血清DBIL、 TBIL、 ALT的比較（x±s）

2.2兩組術后并發癥發生率比較 差異有統計學意義（P＜0.05） 見表2。

表2　兩組患者術后并發癥發生率比較［n（%）］

2.3兩組患者隨訪結果優良率比較 差異無統計意義（P＞0.05）見表3。

表3　兩組病例隨訪結果優良率比較

3　討論

術后膽管狹窄的原因較多主要包括醫源性，感染性、創傷性、結石性等多種因素造成膽管壁破壞、潰瘍形成、彈力纖維中斷、管壁及周圍組織膠原纖維增生，致術后管腔狹窄，而恢復膽道引流，防治膽管炎及膽汁性肝硬化、保護肝功能是治療膽管狹窄的目的。

本資料中患者均為膽道不全梗阻型表現，此時的分型對治療具有決定性意義［5］。A組均造影成功，2例因鏡下操作的局限性而失敗，轉開腹手術，其余患者平均住院時間3.14d，術后出現急慢性胰腺炎2例、反復膽管炎1例，并常規置入膽管、胰管雙支架進行預防［6］術后水腫性胰腺炎，效果尚可；膽管瘢痕攣縮嚴重者，行持久的支撐和擴張狹窄膽管，在6個月后取出，顯示效果滿意，半數以上在＜1年出現支架阻塞［7、8］，并立即更換支架，與開腹手術對照效果相似［9］。B組手術均獲得成功，平均住院時間12.03 d，然而膽腸吻合后并發癥發生率及再手術均較高［10］。術后共出現5例近遠期并發癥，吻合口、切口感染各1例、膽管炎2例、吻合口輕度狹窄1例（術后14個月），與文獻報道的13個月時間相似［11］。通過內鏡行ERBD引流在明顯改善肝功的同時，避免因損傷后瘢痕繼續增生所致管腔狹窄，因塑料支架易取出及可反復更換性，臨床應用較多，因不開腹，創傷小，定位方便準確，恢復快、并發癥發生率低、易控制，對胃腸道及對合并有多種基礎疾病者影響小；然而因患者原發病的部分病理類型［12］、繼發病、局部病變、解剖因素及術者經驗等原因影響，及術后胰腺炎、膽管炎、出血、腸道穿孔、支撐管的堵塞移位及更換支架等較多的并發癥風險，致使部分疾病仍無法經內鏡下治療，或當鏡下治療不能達到有效的治療目的時，應行開腹手術治療［13］。

綜上所述，兩種治療手段均能有效改善和治療術后良性膽管狹窄所致的肝功能且療效相當，但在條件允許下內鏡治療優于開腹手術治療，因受多因素影響，尚不能完全替代手術治療，為減少盲目、再次手術帶來的進一步創傷和并發癥，在一定程度上提高治療手段，故在滿足適應證且醫療條件許可下，應從臨床微創角度選擇再次治療方法，內鏡治療可作為首選治療手段。

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13黃強，劉臣海，王成，等.梗阻性膽管損傷一期修復時機的選擇.中華消化外科雜志，2011，10（2）：116～119.

Objective To explore the value of endoscopic therapy for the bile duct stenosis postoperative of biliary surgery， and to establish a strategy with endoscopy for such disease. Methods From October 2011 to September 2014，37 patients either in our hospital or transferred to our hospital after biliary tract surgery were enrolled in this study，these patients were checked with B ultrasonic、CT routine examination，ERCP or MRCP，and they were diagnosed of the extrahepatic bile duct stenosis .And the bile duct strictures 37 cases were treated with （A）The endoscopic treatment groups： 26 cases，male in 11 cases，female 15 cases，at the age of 31-70 years old，with an average age of 46.7 years old.（B） Open surgery groups： 11 cases，male 5 cases，female in 6 patients，and age 27-72 years old，with an average age of 46 years old. Two groups were followed-up before and after treatment with liver function index changes，the postoperative complications times，the efficacy indicators for comparison and analysis. Results Two groups of cases in postoperative，the complications were statistically significant difference （P＜0.05），liver function were different a week preoperatively and a week post-operatively. There was no significant difference between the two groups （P＞0.05）；there was no difference in the excellent rate of the two groups （P＞0.05） group A： was 92.3%，the group B： was 81.8%. Conclusions Endoscopic treatment is equally good as open surgery for treating bile duct stricture. Endoscopic treatment with surgery bile duct stenosis has some advantage such as minimally invasiveness，recover faster，less complications. But endoscopic treatment could still not entirely replace the surgical treatment.

Bile duct stenosis postoperative of biliary surgery Endoscopic Operation Treatment

712000 陜西省咸陽市第一人民醫院