動態血糖監測在妊娠糖尿病患教中的作用

廣東省開平市中心醫院（529300）吳妙瓊 劉艷虹 羅群芳 陳月柳 龔麗榮

近年來，妊娠期糖尿病診斷標準的進一步嚴格，妊娠期糖尿病篩查力度加大和妊娠糖尿病檢出率增加。臨床工作中觀察到，孕婦在確診妊娠糖尿病后的心理變化情況非常復雜，飲食和治療上容易產生疑惑和盲目。如何能夠更精細、更生動客觀地對妊娠糖尿病的孕婦進行宣教，指導調整飲食運動方案和制定治療方案，提高妊娠期間血糖的達標率，對孕婦和新生兒的安全非常重要。本研究應用連續動態血糖監測的 72小時血糖曲線配合飲食運動日記，協助開展妊娠糖尿病孕婦的宣教、治療和管理工作。

1 對象和方法

1.1 對象 從2011年4月～2014年6月在本院婦產科門診確診的妊娠糖尿病孕婦中選取120人，隨機分成兩組，其中觀察組60例，對照組60例。觀察組和對照組年齡、胎次、75gOGTT血糖情況基本一致。

1.2 方法 觀察組：孕婦入組前檢測尿酮體，調整飲食1周后，連續動態血糖監測72小時，并詳細記錄飲食運動情況，分析血糖曲線，分別記錄孕婦空腹、餐后1小時和2小時的血糖，并分析72小時血糖曲線中超標的高血糖或低血糖次數，動態血糖監測結束時檢測尿酮體，綜合分析血糖和尿酮體的結果，指導孕婦制訂合理飲食、運動、治療和隨診方案[1]。

2 監測指標

兩組孕婦均監測：尿酮體、血糖、低血糖癥狀和孕期體重增長情況，追蹤觀察孕婦分娩時HbA1c和妊娠結果。包括胎兒情況，如巨大胎兒、胎兒體重過輕、早產、死胎、新生兒轉兒科等；孕婦情況：妊高癥、剖宮產、產后出血[2]等。

3 妊娠糖尿病診斷

依據2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦標準：以75g葡萄糖行OGTT，空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。孕婦任何一項血糖達到或超過上述標準即診斷為GDM。低血糖標準是血糖低于3.3mmol/L。

妊娠糖尿病診療達標值：空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.3、8.6、6.7mmol/L。

附表 觀察組和對照組的年齡、胎次、75g葡萄糖OGTT血糖情況

4 結果

4.1 監測3天，孕婦血糖情況 觀察組與對照組的孕婦空腹血糖、餐后1小時和2小時的平均血糖組間無差異，有癥狀的低血糖發生率相似。發現觀察組與對照組的低血糖和高血糖頻次有差別，接受胰島素治療的患者人數有差別；其中有白天低血糖(次/率) 25（41.6%）vs 5（8.3%）和夜間低血糖(次/率) 51（85.0%）vs 8（13.3%）；空腹高血糖(次/率) 20（33.3%）vs 10 (16.7%）、餐后1h高血糖(次/率)68(113.3%）vs21（35.0%）、餐后2h高血糖(次/率) 9（131.6%）vs42（70.0%）、夜間高血糖(次/率) 16（26.7%）vs 8（13.3%）；接受胰島素治療(人/率) 18（30.0%）vs10（16.7%）；以上兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

4.2 妊娠結果：妊娠體重增加、胎兒和母體情況 兩組孕婦分娩時的孕周相似，觀察組體重增加8.6±2.1 kg，對照組體重增加10.9±1.5 kg，觀察組HbA1c超6.5%有13例（占21.7%），對照組HbA1c超6.5%有19例（占31.7%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）[3]；觀察組發生妊高癥1例、產后出血2例、流產或死胎4例，總不良妊娠發生率為11.7%；對照組妊高癥2例、產后出血4例、流產或死胎6例，總發生率為20.0%,比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

觀察組的新生兒早產5例（占8.3%）、低體重4例（占6.7%）、巨大胎兒2例（占3.3%）、吸入綜合征4例（占6.7%）、轉兒科治療7例（占11.7%），總不良情況發生率為36.7%，對照組早產 6例（占10%）、低體重 3例（占5.0%）、巨大胎兒6例（占10%）、 吸入綜合征8例（占13.3%）、轉兒科治療9例（占15%），總體不良情況發生率為53.3%，其中觀察組和對照組的巨大胎兒、吸入綜合征，分別比較及總計不良情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

5 討論

5.1 妊娠糖尿病孕婦的心理變化復雜，患教困難 2001年在美國進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即高血糖與不良妊娠結果（HAPO）。研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒患病情況。妊娠糖尿病診出率逐年增加，部分地區達13%。

近年來，我院婦產科和內分泌科醫生嚴格按照2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦標準進行篩查，妊娠糖尿病檢出率增多。妊娠期孕婦對其健康特別敏感，孕婦診斷出妊娠糖尿病后，容易出現壓力、焦慮和內疚等情感變化，情緒復雜，容易在飲食和治療上產生疑惑和盲目，患教非常困難。孫江川等采取自評量表調查發現：孕婦焦慮與抑郁交錯發生率達55.5%。由于妊娠期糖尿病發病人群的特殊性，孕婦的負面心理不僅影響到自身疾病的轉歸，同時對胎兒也將造成一定的危害，對患者和子代有長遠影響[4]。

5.2 低血糖對妊娠的影響不容忽視 妊娠糖尿病孕婦低血糖發生率不低，特別是在不感知的夜間低血糖發生率比較高。既往報道，以動態血糖監測發現夜間無感知低血糖發生率達8%～31.10%[4]。

本研究發現，相同飲食教育下，使用動態血糖監測發現妊娠糖尿病患者夜間無癥狀性低血糖發生率比文獻報道高，達到85%。可能與不合理的飲食量及食物結構有關，過低及持續時間過長的低血糖對胎兒的發育有不良影響，非常值得我們重視。胎兒的能量全部來源于母體，孕婦反復發生低血糖將影響胎兒大腦和智力發育，對器官發育和成熟存在不良影響，直接導致孕婦早產、流產和胎兒畸形等不良妊娠事件和新生兒并發癥的發生[5]。

5.3 妊娠期血糖穩定達標意義深遠 妊娠期高血糖是母嬰產生不良結果的一種重要危險因素。其中巨大兒引起難產、產傷的風險增加，新生兒低血糖、吸入性肺病等風險也增加。從長遠角度來看，母親患糖尿病的風險增加，小孩超重和發生糖耐量異常風險也增加。但是所有這些不良結果都伴隨著其他危險因素，其中最主要的是孕婦超重或妊娠期體重增加。在GDM發病率不斷上升的情況下，對妊娠糖尿病患者的有效管理非常重要。動態血糖監測在妊娠糖尿病管理上發揮很好的作用。

因此，連續動態血糖監測應用于妊娠糖尿病，可以更客觀指導孕婦精細調整飲食和運動，指導制定治療方案，達到全程良好控制血糖，減少不良妊娠結果和新生兒并發癥，以符合優生優育的國策。同時協助我國規范化管理妊娠糖尿病、管理妊娠糖尿病臨床和深入研究積累了更多有力證據。