益氣固本調免方治療IgA腎病的臨床研究*

李雯雯　吳　卿　沈沛成　何立群

上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎內科(上海 200021)

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益氣固本調免方治療IgA腎病的臨床研究*

李雯雯吳卿沈沛成△何立群

上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎內科(上海 200021)

目的：觀察益氣固本調免方調和營衛治療IgA腎病的臨床療效。方法：將85例IgA腎病(CKD1-4期)隨機分為兩組；治療組43例給予益氣固本調免方治療，對照組42例給予科素亞治療，療程4個月。結果：總有效率治療組為74.4%，對照組為42.9%，組間療效比較有統計學差異。治療組尿紅細胞計數和24h尿蛋白定量顯著降低，IgA及補體C3有顯著改善，CD4顯著升高，CD8顯著降低，CD4/CD8比值顯著上升。對照組24h尿蛋白定量降低，IgA有降低趨勢、補體C3有升高趨勢，但無統計學差異，CD4、CD8、CD4/CD8比值無明顯改善；兩組各指標組間比較有顯著統計學差異。結論：益氣固本調免方調和營衛有效減少IgA腎病患者的血尿和蛋白尿，其機制與調節體液免疫和細胞免疫功能有關。

IgA腎病是國內最常見的慢性腎臟疾病，占原發性腎小球疾病的37.8%～45.3%[1]。早期認為IgA腎病病程良性，但長期隨訪發現其呈慢性進展，是終末期腎病最常見的原因之一(國內占18.6%)[2]。該病發病機理復雜，臨床表現和病理損害呈多樣化，現代醫學尚無理想的治療手段。中醫藥治療IgA腎病有獨到的優勢，研究治療IgA腎病的中藥方劑具有重要的現實意義。中醫學認為“營衛失調，百病乃生”，近年來上海曙光醫院腎病科以調和營衛中藥益氣固本調免方治療IgA腎病，取得較好的臨床效果，現總結報告如下。

臨床資料2014年4月1日～2014年12月31日上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎內科就診的85例IgA腎病(CKD1-4期)患者隨機分為兩組，治療組43例，對照組42例。治療組：男21例，女22例；年齡44.1±9.7歲；血尿36.7±25.0個/HPF，尿蛋白定量1.58±0.62g/24h，血肌酐121.8±27.6μmol/L，eGFR44.5±8.5mL/(min·1.73m2)。對照組：男21例，女21例；年齡44.7±10.0歲；血尿37.3±25.2個/HPF，尿蛋白定量1.57±0.59g/24h，血肌酐120.6±29.7μmol/L，eGFR44.8±8.1mL/(min·1.73m2)。兩組一般情況無統計學差異，具有可比性。

納入標準符合IgA腎病診斷標準,符合慢性腎臟病診斷標準CKD1-4期[根據K/DOQI推薦的分級標準，CKD 1-4期為腎小球濾過率(GFR)≥15 mL/(min·1.73m2)]；年齡在18～65歲，24h尿蛋白定量0.5～2.5 g，有效控制高血壓(血壓≤130/80 mmHg)。

排除標準 繼發性IgA腎病，包括系統性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、強直性脊柱炎腎損害、肝硬化性腎損害、糖尿病等；CKD5期患者。

治療方法兩組均給予相同的基礎治療。對照組給予科素亞(國藥準字H20000371),50～100mg/d，根據血壓情況調整至最大耐受劑量。治療組給予益氣固本調免方辨證加減治療，基本方：黃芪30g，黨參、旱蓮草、白芍各15g，熟地20g，桂枝10g，炙甘草6g。加減：兼濕熱者，加蒲公英15 g、黃柏12 g、厚樸6 g；兼血瘀者，加川芎、當歸、虎杖各15 g，由上海中醫藥大學附屬曙光醫院中藥房專人制備，1d1劑，水煎分兩次服。治療期間如有其他并發癥，可給予對癥處理(如抗感染等)。2個月為1個療程，觀察2個療程。

療效標準治療前后檢測血壓和水腫情況。實驗室指標：治療前后分別行尿沉渣、尿蛋白定量、腎功能檢測。免疫功能指標：體液免疫指標如血IgA、IgM、IgG、C3，細胞免疫指標T細胞亞群檢測(CD4、CD8)。

臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(2002年)。臨床控制：尿常規檢查蛋白轉陰性，或24h尿蛋白定量正常；尿常規檢查尿紅細胞數正常，或尿沉渣紅細胞計數正常；腎功能正常。顯效：尿常規檢查蛋白減少2個“+”，或24h尿蛋白定量減少≥40%；RBC減少≥3個/HP或2個“+”，或尿沉渣RBC計數檢查減少≥40%；腎功能正常或基本正常(與正常值相差不超過15%)。有效：尿常規檢查蛋白減少1個“+”，或24h尿蛋白定量減少<40%；RBC減少<3個/HP或1個“+”，或尿沉渣RBC計數檢查減少<40%；腎功能正常或有改善。無效：臨床表現與上述實驗室檢查均無改善或加重者。

治療結果臨床和實驗室指標比較 治療后，對照組24h尿蛋白定量較治療前降低(P<0.05)；治療組尿紅細胞數和24h尿蛋白定量較治療前顯著降低(P<0.01)，且兩者降低程度與對照組相比較有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前后血壓、腎功能無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1　治療前后的臨床表現及實驗室指標情況±s)

注：與治療前比較，△P<0.05；與治療前比較，▲P<0.01；與對照組同期比較，□P<0.05

臨床療效比較治療組的總有效率優于對照組(χ2=6.401，P=0.0114)。另外，與對照組相比，治療組患者的大便溏薄、次數不規律的癥狀較治療前明顯改善。

表2　臨床療效比較[n(%)]

免疫指標比較治療后，治療組血免疫球蛋白Ig A及補體C3有顯著改善(P<0.01)，對照組補體C3有升高趨勢，但無統計學差異(P>0.05)；治療組IgA的改善優于對照組(P<0.05)，補體C3的改善顯著優于對照組(P<0.01)。與治療前相比，治療組CD4顯著升高(P<0.01)，CD8顯著降低(P<0.01)，CD4/CD8比值顯著上升(P<0.01)；對照組則無明顯改善(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者的免疫功能比較

討論根據臨床癥候及發展規律，IgA腎病可歸屬為中醫的“尿血”、“水腫”、“腰痛”等范疇。現代醫家多認為IgA腎病為本虛標實之證，虛實夾雜是其病機特點[3]。多數醫家治療IgA腎病，常在辨證施治基礎上用益氣健脾、滋補肝腎兼以活血通絡、清熱除濕等標本同治之法[4]。營衛學說肇始于《內經》，在《傷寒雜病論》中得到了有效的發揮，后世醫家亦總結提出“營衛不和，百病乃生”。在《金匱要略》中，醫圣張仲景便在與現代腎系疾病相關的風水病、水腫病、尿血等病的論述中引入營衛致病的思想[5]。IgA腎病五臟本虛據其臨床表現雖各有側重，但脾腎虧虛貫穿始終[6]。根據《內經》“營出中焦”、“衛出下焦”的理論，營衛與脾腎二臟關系最為密切，故IgA腎病與營衛失調息息相關。

多年來，曙光醫院腎病科基于對IgA腎病基本病機和營衛二氣升降出入特點的加深認識，結合臨床實踐，創制以健脾益氣、調和營衛為治療法則的益氣固本調免方。方中桂枝、白芍、炙甘草為桂枝湯的主要藥物。桂枝湯中本用大棗益氣健脾，生津益營，但IgA腎病脾腎之虛非大棗一藥所能補，故易大棗為黃芪、黨參，益氣健脾，固表實衛；再加熟地、旱蓮草，生精益腎，養血斂營。諸藥配伍，既使脾腎雙補，營衛生化有源，又使外邪得散，內邪得除，經絡得疏，共奏調和營衛之功。另外，桂枝湯中本用生姜解表散邪，但IgA腎病多慢性病程，表證不明顯，故未收入益氣固本調免方。

臨床實踐發現益氣固本調免方調和營衛能有效減少IgA腎病的血尿和蛋白尿，總有效率約75%。調和營衛能使臟腑得以濡養而正常發揮功能；營衛調和，則經絡通暢，氣血津液循常道而行，瘀血、痰濕等病理產物不生；營屬陰，衛屬陽，營衛和則陰陽協調平衡，百病不生。調和營衛的治則在腎系疾病中早有應用，后世醫家將調和營衛中藥運用于慢性腎臟疾病的治療，多有良效[7]。作為慢性腎臟疾病的一種，調和營衛中藥也應適用于治療IgA腎病，既不囿于現有的治療法則又繼承了傳統的中醫經典理論。

現代醫學認為，營主要指血液，衛主要指組織液和淋巴液，衛氣相當于機體免疫系統的生理機能，衛氣與邪氣相爭又類似于免疫應答；同時，衛氣需營氣之充養，營氣賴衛陽之蒸化，二者互根互用，生理上互為滋生，病理上相互影響，故營衛二氣實質是人體的免疫功能[7]。益氣固本調免方調和營衛能提高IgA腎病患者血補體C3、CD4、CD4/CD8比值，降低血IgA、CD8水平，調節體液免疫和細胞免疫功能而治療IgA腎病，與營衛二氣的實質相符。免疫學因素是IgA腎病的主要發病機制之一，故調和營衛中藥治療IgA腎病也符合現代醫學對該病的認識[8]。同時，本研究發現益氣固本調免方調和營衛能顯著改善IgA腎病患者的大便性狀。營衛調和，則氣血生化有源，因而脾胃健運，腎氣充沛，既改善氣虛乏力等癥，亦可改善大便溏薄等胃腸道癥狀。腸道黏膜相關淋巴組織作為外周免疫器官，不僅對大便性狀有重要的調節作用，而且與IgA腎病的發病機制密切相關[9-10]。由此，提示腸道黏膜相關淋巴組織可能是益氣固本調免方調和營衛治療IgA腎病的作用部位，值得進一步研究。

綜上所述，本研究結果不僅顯示益氣固本調免方是治療IgA腎病的有效中藥復方，同時為后續開展實驗研究進一步深入探討其作用機制提供臨床依據，為調和營衛中藥治療IgA腎病的發展和應用奠定基礎。

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(收稿2015-05-15；修回2015-06-10)

A clinical study of Yiqi Guben Tiaomian formula for the treatment of IgA nephropathy

Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine

(Shanghai 200021) Li WenwenWu QingShen Peicheng et al

Objective: The aim of this study was to investigate the effect of Yiqi Guben Tiaomian formula in IgA nephropathy patients in chronic kidney disease (CKD) stage 1-4. Methods：In this randomized controlled clinical study, 85 patients were enrolled. They were randomized into treatment group (43 cases, Yiqi Guben Tiaomian formula) and control group (42 cases, losartan), with a four-month course of therapies. Results：The total effective rate was 74.4% in treatment group and 42.9% in control group, with a significant difference between the two rates. Only 24h urinary protein excretion were reduced in control group, whereas red blood cell count of urine and 24h urinary protein excretion were obviously reduced in treatment group, with significant differences between the two groups. When compared the results of control group, IgA, C3, CD4, CD8, and CD4/CD8were significantly improved in the treatment group. Conclusion：Yiqi Guben Tiaomian formula is effective to improve hematuria and proteinuria in IgA nephropathy patients, due to regulate humoral and cellular immunity.

Nephrosis/traditional Chinese medicine therapy@Yiqi Guben Tiaomian formula@IgA nephropathy

R692

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.027

*國家自然基金面上項目(81173219)；中醫臨床重點項目(14401972203)；上海市衛生和計劃生育委員會科研課題(201440488)；上海市中醫藥三年行動計劃(ZYSNXD-CC-YJXYY,ZY3-JSFC-2-1029)；上海市高級中西醫結合人才培養項目(ZYSNXD012-RC-ZXY003)；上海科研計劃項目(15401930100);國家臨床重點專科建設項目；國家中醫藥管理局重點學科建設項目資助

主題詞 腎病/中醫藥療法 @益氣固本調免方@IgA腎病