淺析適合北京市農村山區社區衛生服務的家庭醫生式服務模式

北京市懷柔區社區衛生服務管理中心（101400）張萍

社區衛生服務（community health service，CHS）是社區建設的重要組成部分，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。

家庭醫生式服務是北京市衛生局按照市政府提出的“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”的目標，借鑒先進的家庭醫生服務理念，開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務、注重激勵的原則下社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務。是推進社區衛生服務工作，落實社區衛生服務職能的有效載體和依托。

1 社區衛生服務模式現狀

北京市城區居民居住集中，醫療資源相對豐富，社區衛生服務能實現居民步行10分鐘左右即能獲得服務的目標，普遍采用如圖家庭醫生式服務模式。

農村地區尤其是山區面臨“地廣人稀、文化水平相對落后，百姓小病在家忍大病直通大醫院，社區醫院比較冷清二級醫院相對擁擠，農村百姓健康意識淡薄和健康水平偏低”的主要問題。在此情況下如果完全照搬城區社區衛生模式，很難解決農村地區尤其是山區的自身問題，居民健康管理率和覆蓋面也很難保證。

在此現狀下，“以信息化手段為支撐，以兩級績效考核為抓手，以明確三層責任、抓住三個環節、密切三個關系為主要內容，以綜合措施為保障”的門診和巡診相結合的多元化家庭醫生式服務新模式更加適合于山區農村，這種服務模式在學習城區社區衛生服務做好門診病人家庭醫生式服務的基礎上，發揮鄉村醫生作用，打牢三級服務網絡，前移社區衛生服務關口，讓全科醫生定期入村巡診。

2 具體內容及方法

2.1 明確三層責任，實現分級醫療及分級健康管理

2.1.1 鄉村醫生 鄉村醫生在承擔基本醫療及公共衛生工作的基礎上，將鄉村醫生納入相應的家庭醫生式服務團隊，根據鄉村醫生的技術水平和服務能力分擔建立完善居民健康檔案、慢性病規范化管理等工作，協助社區衛生服務中心開展巡診及公共衛生服務宣傳及組織工作，最大限度發揮鄉村醫生的網底作用。

2.1.2 社區醫生 社區衛生服務中心（站）醫務人員負責按家庭醫生式服務工作流程認真做好門診病人預約診療、健康管理及健康教育工作；負責指導、培訓、督促鄉村醫生開展各項醫療及公共衛生工作，并將鄉村醫生完善的健康檔案及慢病管理工作記錄錄入電子健康檔案；對無鄉村醫生或技術力量薄弱的責任村通過巡診親自完成村級各項醫療保健任務，彌補薄弱的網底。

2.1.3 二級醫院專科醫生 負責疑難重癥患者的診療和急診急救，為社區衛生服務中心（站）提供技術支持。

2.2 緊抓三個環節，實現區域內全覆蓋無縫對接的家庭醫生式健康管理服務

2.2.1 社區門診 在診療的同時做好健康檔案的建立和完善、慢性病規范化管理、健康教育等工作，發揮社區衛生規范的健康管理職能，體現社區衛生服務與二級醫院的區別，突顯社區衛生服務連續性健康管理的優勢。

2.2.1.1 完善門診服務流程 應在城區服務模式的基礎上，繼續完善門診診療流程，重點打造“預約就診、預約優先”的服務模式，具體分為：

已簽約居民：①掛號和分診 簽約居民首診掛號時，在掛號處或分診臺，根據其簽約情況，自動分診至其簽約醫生處進行候診。②候診和監測 充分利用居民候診時間，引導居民至健康監測室進行健康狀況自助監測。由簽約護士或防保人員為居民提供一系列的健康管理服務。③就診、預約和轉診 在當次診療結束后，對需要復診患者，簽約醫生根據自身門診值班時間、居民就診習慣及病程規律，分時段合理安排居民復診，并利用預約憑條、預約短信等方式告知居民。對于需要轉診患者及時安排轉診。④復診 簽約居民預約復診時可優先就診，通過建立有效門診預約制度，縮短簽約居民的候診排隊時間，提高全科醫生服務效率，鞏固簽約服務關系。

未簽約居民：①居民在掛號候診期間，居民在護士站/分診臺進行簽約，居民可以根據自身需要及建議選擇自己的全科醫生團隊并簽訂協議。簽約后按照已簽約居民的服務模式提供門診診療服務。②對于臨時就診、急診及其他特殊情況的患者，應根據實際情況做出相應合理調整。

2.2.1.2 提倡優質門診診療服務 全科醫師提供門診服務時，保證一定的服務時間，充分與居民深入溝通交流，為居民提供更為全面、細致、耐心、負責的健康管理服務。

門診診療服務為基礎，簽約醫生及其所在團隊成員應充分借助健康檔案，動態監測跟蹤居民及其家庭健康狀況水平，制訂更加完善、精細的健康管理計劃，提供連續的信息收集、健康體檢、健康評估、分類指導、主動隨訪、轉診等一系列家庭醫生式服務，拓展家庭醫生式服務內涵。保障門診診療的高血壓、糖尿病患者90%以上納入規范化管理巡診服務流程。

2.2.2 落實以健康管理為主，以簽約的慢性病人、殘疾人等為重點的服務團隊巡診工作模式

2.2.2.1 工作流程 社區衛生服務中心根據醫務人員（包括鄉村醫生）情況及區域內行政村情況確定巡診團隊，對團隊成員進行家庭醫生式服務、慢病診療常規、慢病管理標準、生活干預方法等內容進行系統培訓。

各服務中心根據轄區各行政村人口構成確定各服務團隊管理區域，根據各行政村社區衛生工作開展情況明確責任任務。服務團隊與鄉村醫生或村衛生協管員確定具體區域內高血壓、糖尿病管理人員及巡診時間；鄉村醫生或村衛生協管員在所在行政村對責任醫生及巡診時間進行公示。對沒有鄉村醫生或鄉村醫生能力較差的行政村，每年最少進行6次以上家庭醫生式服務巡診，診療結果錄入健康檔案。對血壓、血糖控制未達標的患者由責任醫生2周內主動追訪；對需要到社區衛生服務中心診療的，予以預約，納入家庭醫生式全科診療綜合服務新模式流程；對確需轉診的，按照預約轉診流程執行。

對鄉村醫生能夠較好承擔醫療及基本公共衛生服務的，每年至少進行2次健康管理為主的巡診，診療結果錄入健康檔案，并對鄉村醫生管理部分進行督導檢查。鄉村醫生例會時將每月管理結果報社區衛生服務中心，錄入健康檔案；對需要到社區衛生服務中心診療的，予以電話預約，納入家庭醫生式全科診療綜合服務新模式流程。

社區衛生服務中心對各團隊工作進度及質量進行定期督導和考核。

2.2.2.2 服務內容 對確定的慢病管理人員進行高血壓、糖尿病規范化管理；重點人群簽約，建立完善居民健康檔案；舉辦高血壓、糖尿病知識講座每年最少2次；診療服務，轉診預約；其他公共衛生服務。

2.2.2.3 逐級轉診 利用信息化手段逐步落實逐級轉診制定。落實衛生室、社區衛生服務中心及二級醫院逐級轉診工作。

2.2.3 密切三層關系 密切社區醫生與二級醫院、鄉村醫生及社區居民之間三層關系，暢通逐級轉診，保證連續服務。

3 實施效果

適宜的家庭醫生式服務模式是推進社區衛生工作，落實社區衛生服務職能的有力保障。涵蓋中心門診、入村巡診及鄉醫服務為一體的多元化家庭醫生式服務模型，規范了無縫對接、體現連續服務的家庭醫生式服務流程。

要求一是對沒有鄉村醫生或鄉村醫生能力較差的行政村，每年最少進行6次以上家庭醫生式服務巡診，診療結果錄入健康檔案。對血壓、血糖控制未達標的患者由責任醫生2周內主動追訪；對需要到社區衛生服務中心診療的，予以預約門診，納入家庭醫生式全科診療綜合服務新模式流程；對確需轉診的，按照預約轉診流程執行。

二是對鄉村醫生能夠較好承擔醫療及基本公共衛生服務的，每年至少進行2次健康管理為主的巡診，診療結果錄入健康檔案，并對鄉村醫生管理部分進行督導檢查。鄉村醫生例會時將每月管理結果報社區衛生服務中心，錄入健康檔案；對需要到社區衛生服務中心診療的，予以電話預約，納入家庭醫生式全科診療綜合服務新模式流程。這些舉措促使進一步完善團隊入村巡診制度、鄉村醫生管理制度、社區團隊職責、全科醫生職責及鄉村醫生職責等，完善全科醫生巡診及鄉村醫生家庭醫生式服務工作流程及各種記錄表，提高了家庭醫生式服務的制度化、規范化水平。