改良Stoppa入路手術方法治療骨盆髖臼骨折的臨床療效分析*

解放軍第三醫院骨二科(寶雞721000)

殷　杰　郭　征△　許向東　畢大衛▲

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改良Stoppa入路手術方法治療骨盆髖臼骨折的臨床療效分析*

解放軍第三醫院骨二科(寶雞721000)

殷杰郭征△許向東畢大衛▲

目的：探討改良Stoppa入路手術方法用于治療骨盆髖臼骨折的臨床療效。方法：將40例手術治療的骨盆與髖臼骨折患者隨機分為兩組，A組20例給予改良Stoppa入路手術治療；B組20例給予髂腹股溝入路治療。對比兩組患者手術時間、術中出血量及隨訪效果。結果： A組患者手術時間和術中出血量明顯少于B組(P<0.05)；A、B兩組在骨折的復位效果和術后最后一次隨訪時的髖關節功能方面無明顯差異(P>0.05)；A組僅有1例患者出現切口的淺表感染，并發癥發生率為5%(1/20)。B組出現2例切口感染，1例深靜脈血栓，1例尿路感染，1例腹股溝疝，1例股外側神經麻痹，并發癥發生率為30%(6/20)。A組并發癥發生率明顯低于B組(P<0.05)。結論：改良Stoppa入路應用于骨盆髖臼骨折的治療效果確切，相比傳統髂腹股溝入路手術方式，可以明顯縮短手術時間，減少術中出血，降低并發癥的發生率。

骨折類型中的骨盆與髖臼骨折一般是由高能量暴力造成的，兩種骨折常常同時出現，并且在急性發作期血流很不穩定。急救時大多先是用支架進行外固定，來恢復穩定病人的一般生命體征，之后再行切開復位內固定的手術治療[1]。在行切開復位內固定的手術治療過程中，采用正確、合適的入路方式能夠減少病人的手術時間、術中的損傷和手術后的并發癥，進而取得不錯的臨床療效[2]。目前改良Stoppa入路方式和傳統的髂腹股溝入路方式是進行骨盆與髖臼骨折治療的重要方式，本研究就兩種手術方式的療效分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料選取我院2009年1月至2013年1月間手術治療的40例骨盆及髖臼骨折患者，所有手術均有同一組手術醫師完成，其中A組(改良Stoppa組)20例(男16例，女4例)，年齡24～58歲，平均46.4±11.7歲，病因：車禍15例，墜落傷5例，受傷至手術時間平均為6.9±1.5d；B組(髂腹股溝入路組)20例(男13例，女7例)，年齡23～57歲，平均45.2±11.5歲，病因：車禍14例，墜落傷6例，受傷至手術時間平均為6.6±1.3d。兩組患者性別、年齡、病因等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術方法A組患者應用聯合腰麻后，取仰臥位，在不損害膀胱的前提下，鈍性分開腹膜前間隙到恥骨聯合的腹直肌，并將其分別向左向右牽拉、分離，以便找到閉孔動脈以及腹壁下動脈之間的吻合支，并將其進行結扎，然后打開髂腰筋膜，將腹膜外的盆腔臟器牽拉至內側，將下腹壁肌、髂腰肌以及髂外血管等一系列血管神經組織牽拉至外側，并根據手術中的必需而顯露恥骨結節、恥骨結合、前骶髂關節、坐骨棘等，因入路對于暴露髂骨翼比較復雜，因此必要的情況下，還需行髂骨翼側方入路[3]，順著髂骨翼選取一個合適的弧狀切口，利用組織下方的通道將其暴露，然后進行骨折的固定。B組患者給予腰麻后，讓其選取仰臥體位，在髂脊前2/3處做一個切口，順著髂前上棘、腹股溝韌帶一直到恥骨聯合上方3cm左右這一方向，準確分離腹外斜肌腱和髂肌的相關附著點，暴露出骶髂關節的前方視野至腹股溝管外環的上方，然后分開精索、腹股溝神經和圓韌帶，于恥骨聯合上方的位置切斷聯合肌腱和腹直肌鞘，于腹股溝韌帶下方的位置把股神經以及髂腰肌穿過牽引帶，分別將顯露的髂骨翼、髖臼前柱及四邊體牽開[4]。

3 觀察指標及標準在手術后的2周、6周、3個月、半年、1年的時候，全部的患者都要到門診部進行影像學隨訪和臨床功能的評價，評價的主要內容是兩組病人的手術時間、術中的出血量、手術后的并發癥和術后骨折復位的滿意程度，采用Matta改良的Meled aubigne-Postel評分系統[5]評價末次隨訪患者的髖關節功能。

結　果

1 兩組患者手術時間及術中出血量比較見附表。A組患者手術時間及術中出血量均較B組明顯減少(P<0.05)。

附表　兩組患者手術時間及術中出血量比較±s)

注：*兩組比較，P<0.05

2兩組患者手術后隨訪結果對比在骨折的復位療效和手術后最后一次隨訪的髖關節功能方面，兩組無明顯差異，A組有1例患者出現切口的淺表感染，并發癥發生率為5%(1/20)，B組出現切口感染2例，深靜脈血栓1例，尿路感染1例，腹股溝疝1例，股外側神經麻痹1例，并發癥發生率為30%(6/20)，A組并發癥發生率明顯低于B組(P<0.05)。

討　論

Stoppa入路用于骨盆骨折的治療同樣屬于骨盆前入路，但在術中無需將上述重要的解剖組織進行一一暴露，只需要暴露出骨折部位的折斷處，并且手術的過程也很方便，一個窗口就能夠實現。這種治療方式暴露的手術視野要優于髂腹股溝入路的方式，并且它還能夠同時實現對雙側骨盆與髖臼的固定。與髂腹股溝入路相比，它的手術時間、手術中的出血量以及術后的并發癥都處于優勢，并經過了很多學者的改進與完善[7]。

在本研究中采用Stoppa入路的手術中失血量為721.9±119.7ml，與既往的研究報道比較相近，也明顯低于髂腹股溝入路，本研究中未出現大出血患者。改良Stoppa入路的平均手術時間為163.2±37.3min，與楊洪昌的報道比較接近[8]，并且比髂腹股溝入路組要低很多。因此我們的觀點是，在手術過程中不需要再進行解剖分離腹股溝一帶，能夠減少術中的創傷、術中出血量及手術時間。

Stoppa入路主要的并發癥有切口感染、深靜脈血栓、閉孔神經損傷等，在本研究中Stoppa入路術后僅有一例患者出現切口感染，并發癥種類很少且發生率也只有5%。

改良Stoppa入路只利用手術中的一個腹膜外間隙的切口，就能夠暴露出骨盆內側高位置的恥骨上肢以及四邊體等組織，并且還能同時將雙側的骨盆與髖臼暴露在視野內，這種方式對治療雙側的損傷有著十分明顯的優勢。Stoppa入路從內側緣入路，避免對股動脈神經、精索等重要結構的造成損傷，并且還能夠在直視的條件下，對固定的鋼板進行簡便的處理、塑形，然后將其固定在骨盆的內緣或者是跨過髖臼實現固定，防止因對固定物多次處理、塑性而造成相關組織的損傷。但是其對于肥胖及既往盆腔手術黏連患者應謹慎選擇。

[1]禹寶慶,周海燕,張傳森,等.經前側入路治療骨盆髖臼骨折的解剖學研究及臨床應用[J].中華創傷雜志,2014,30(1):15-19.

[2]王滿宜.骨盆與髖臼骨折值得注意的問題[J].骨科雜志，2011,31(11)：1181-1182.

[3] 黃婉靜,田 京.三維重建在骨盆和髖臼骨折中的應用[J].中國組織工程研究,2014,18 (9):1416-1421.

[4] 賈誼,王鋼,陳凱寧,等.骨盆髖臼骨折微創手術導航數字化研究的總結[J].中華創傷雜志,2011,27(4):311-313.

[5]王陶,王軍,李宗原,等.不穩定骨盆骨折合并髖臼骨折的手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(12):1069-1071.

[6]倪明,沈燕國,胡曉亮,等.經改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的臨床體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(2):101-103.

[7]楊洪昌,吳照祥,陳 仲,等.改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折治療中的初步應用[J].中華創傷骨科雜志，2010,12(10):931-935.

(收稿：2015-05-20)

R734.2

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.056

*浙江省醫藥衛生科技計劃項目(2011KYB091)

△第四軍醫大學西京醫院骨五科

▲杭州市蕭山第一人民醫院

主題詞骨折/外科學骨盆骨髖骨折/外科學@改良Stoppa入路