PPH術與外剝內扎術治療環形混合痔102例對比研究

陜西省榆林市第一醫院痔瘺科(綏德 718000)

宋新飛

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PPH術與外剝內扎術治療環形混合痔102例對比研究

陜西省榆林市第一醫院痔瘺科(綏德 718000)

宋新飛

目的：探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)與傳統外剝內扎術治療環形混合痔的臨床療效。方法：將102例環形混合痔患者隨機分為觀察組與對照組，對照組患者采用外剝內扎術治療，觀察組采用吻合器痔上黏膜環切術治療，比較兩組患者手術時間、疼痛持續時間、住院時間、恢復正常工作時間、術后并發癥發生率等指標，并比較兩組治療總有效率。結果：治療結束后，觀察組患者治療總有效率為98.04%，與對照組的96.08%比較無顯著性差異(P>0.05)；觀察組患者手術時間、術后疼痛持續時間、住院時間及恢復正常工作時間均明顯短于對照組(P<0.05)，術后出血、水腫等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。結論：PPH術與外剝內扎術均是治療環形混合痔的有效方法，但PPH術具有術后恢復快以及術后并發癥少等優點。

痔是一種患病率高48%的常見的疾病，其中環形混合痔是痔瘡發展的最后階段，指的是痔位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚同時所覆蓋，并圍繞直腸肛管一周[1]。本病治療仍以手術為主，最常采用的術式為傳統的外剝內扎術，但是手術治療后患者常出現疼痛明顯且持續時間長、肛門部水腫、創面愈合慢等不足，甚至可引起肛門失禁或肛管狹窄等并發癥。近年來，隨著關于痔發病機制的研究深入，對肛墊下移學說的逐步認可，吻合器痔上黏膜環切術(PPH)在環形混合痔的治療中應用逐漸廣泛[2]。本研究將吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療環形混合痔療效及術后并發癥發生情況進行比較，以探討其臨床應用價值。

資料與方法

1 一般資料選擇2013年1月至2014年3月間我院痔瘺外科治療的102例環形混合痔患者，其中男67例，女35例，年齡27～68歲，平均46.7±9.3歲，病程3～10年，平均6.5±3.5年，Ⅲ度痔60例，Ⅳ度痔42例。將102例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組51例，排除合并肛門直腸腫瘤、炎癥性腸病等疾病的患者。兩組患者在年齡、性別、病程、嚴重程度等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法 觀察組患者采用PPH術治療，硬膜外麻醉，截石位，在肛門充分松弛后，于肛門5、7、11點處采用無創傷鉗將肛管環夾住，輕輕向外牽拉，肛管內插入透明環肛管擴張器，并在肛門上予以固定，將內栓取出，用肛鏡縫扎器插入肛管擴張器內，沿順時針方向行黏膜下荷包縫合后將縫扎器取出，其后將吻合器張開到最大，經吻合器頭端將肛管擴張器深入到環扎處上端，收緊并打結縫線，采用帶線器拉出縫線，適當將牽引線向肛門口牽引，將脫垂的黏膜進入吻合器的套管內，將吻合器收緊后打開保險擊發，30s內打開吻合器，輕輕將其拔出，如吻合口環形部位有搏動性出血，則行縫扎止血，填塞油紗條，進行固定。對照組患者采用傳統的外剝內扎術式進行治療，麻醉、體位同觀察組，擴肛，外痔做V形切口并將痔組織頓性分離至齒線上0.5 cm處，將止血鉗斜向上，一起鉗住內痔組織后，縫扎基底并將痔核切除，其他痔核同法處理，注意保留切口之間的皮橋，止血藥徹底。術后處理兩組相同，應用抗生素3～5d預防感染。

3觀察指標觀察記錄兩組患者手術時間、疼痛持續時間、住院時間、恢復正常工作時間、術后并發癥發生率等指標，并進行療效判斷：痊愈指患者治療后出血、脫出等癥狀明顯減輕，體征基本消失；顯效指患者治療后出血、脫出等癥狀、體征較治療前明顯好轉；無效指治療后患者癥狀、體征均無改善。總有效率=[(痊愈+有效)/總例數]×100%。

結　果

1兩組患者圍手術期相關指標的比較見附表。觀察組患者手術時間、術后疼痛持續時間、住院時間及恢復正常工作時間均明顯短于對照組(P<0.05)，且術后出血及水腫等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

附表　兩組患者圍手術期相關指標比較

2 兩組患者臨床療效比較治療結束后，觀察組痊愈44例，顯效6例，無效1例，治療總有效率為98.04%，對照組痊愈43例，顯效6例，無效2例，治療總有效率為96.08%，兩組患者治療總有效率比較無顯著性差異(χ2=0.343，P=0.558)

討　論

痔是一種臨床常見慢性疾病，是由肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢因曲張而形成柔軟的靜脈團。環形混合痔主要是由III度或IV度脫垂性內痔及混合痔演變發展而來的，其外痔部分呈圍繞肛緣一整圈的環形。環形混合痔的治療，在保證療效的前提下，應在痔核的處理過程中，注意減少對肛管齒線處上皮的損傷，以盡可能地保護肛門正常的解剖結構及生理功能。但是因為環形混合痔將直腸下段、齒狀線及肛管一整圈占據，痔核之間無明顯的自然分界線，其治療一直是肛腸學科的一個難點。傳統的外剝內扎手術一直是治療混合痔及環形混合痔的經典術式，該術式在切除肛管皮膚黏膜時將黏膜橋、皮膚橋及部分肛墊予以保留，最大的優點是手術簡單，但是也因為齒狀線及部分肛墊組織被破壞，術后排便功能在一定程度上會受到影響，部分患者甚至會出現大便失禁、肛門墜脹等臨床癥狀，且該術式手術創面大、愈合時間長，術后也容易出現嚴重疼痛、肛門水腫等并發癥。因此，關于環形混合痔的最佳治療方案也一直在探索中。

PPH是一種在1998年由Longo提出的治療痔的新方法，即使用吻合器環形將直腸下段黏膜及部分黏膜下組織予以切除以起到治療環形內痔的目的[3]。PPH手術原理上完全不同與傳統手術，其提出是建立在肛墊下移學說的基礎之上[4]。肛墊學說認為肛墊其實是一個高度特化的、位于齒狀線上方的血管性襯墊，是肛管正常的解剖組織結構，其內有平滑肌、血管以及相關的彈性結締組織，可起到協助肛門括約肌及精細控制大便的作用，肛墊下移學說則進一步指出由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發生損傷或斷裂，引起了肛墊的脫垂和下移，進而導致了內痔的發生。PPH可對痔核上方的直腸下段黏膜及黏膜下組織進行環行切除，并吻合黏膜斷端，將脫垂的肛墊組織向上懸吊和牽拉，進而復位肛墊，直腸下端及肛管正常的解剖結構得以恢復，肛門的功能也得到了改善；同時糞便通過肛門時的剪力也大大減少，使糞塊創傷性撞擊肛墊所引起出血得以消除；同時痔上動脈對痔區的血液供應被阻斷，術后痔核可逐漸萎縮。因為僅僅是直腸下端黏膜和黏膜下組織被切除，肛管附近不形成創面，可起到減輕術后疼痛的作用；并且吻合口在肛管直腸環上，也降低了括約肌損傷的風險。因為PPH術在將黏膜環形切除后，具有“懸吊”和“斷流”的作用[5]，臨床上也適用于環形混合痔的治療。本研究對行PPH治療及傳統外剝內扎術治療的兩組環形混合痔患者進行對比，觀察組治療總有效率為98.04%，對照組為96.08%，兩組患者治療總有效率比較無顯著性差異，但是觀察組患者手術時間、術后疼痛持續時間、住院時間及恢復正常工作時間均明顯短于對照組，術后出血及水腫等并發癥發生率低于對照組。表明PPH治療環形混合痔具有手術時間短、術后疼痛輕、住院時間段、恢復工作快，術后出血、水腫并發癥發生率低的優點。但是同時我們也要認識到PPH對于內痔核較大、脫出嚴重的患者，也存在出現切除不全，術后復發的不足[6]，因此，對于該類患者必要時仍需采用傳統手術治療。

[1] 楊重興.外剝內扎加側切術治療環狀混合痔[J].中國普通外科雜志，2011，20(4)：434-435.

[2] 張偉耀,鄧惠玲,梁志宏,等.PPH兩次切割吻合治療重度混合痔的體會[J].海南醫學，2013，24(2):242-245.

[3]伍劍飛,黃雪卿.吻合器痔上黏膜環切術(PPH)治療痔瘡的應用體會[J].海南醫學，2009，20(1):82-84.

[4] 孟韜,吳娜,孔慶峰,等.PPH術結合外痔切除治療老年重度混合痔50例[J].中國老年學雜志，2009,29(21):2817-2818.

[5] 劉利榮,邱 克,李玉萍.吻合器痔上黏膜環切術治療87例重度痔瘡的療效分析[J].中國醫藥導報,2012,9(11):59-60.

[6]姜海.PPH手術后并發癥的診治體會[J].中國實用醫藥,2013,8(34):136-137.

(收稿：2015-04-20)

R657.18

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.055

主題詞痔/外科學對比研究@吻合器痔上黏膜環切術@外剝內扎術