環(huán)磷酰胺配伍嗎替麥考酚酯治療老年狼瘡性腎炎120例

陜西省銅川市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科(銅川 727000)

袁江紅　王文兵

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環(huán)磷酰胺配伍嗎替麥考酚酯治療老年狼瘡性腎炎120例

陜西省銅川市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科(銅川 727000)

袁江紅王文兵

目的:探討免疫抑制劑環(huán)磷酰胺(CTX)配伍嗎替麥考酚酯(MMF)治療老年狼瘡性腎炎(LN)患者的臨床效果。方法:采用隨機(jī)數(shù)值表法將120例老年LN患者患者分為CTX組、MMF組、CTX+MMF組，每組各40例。CTX組患者每月采用CTX 0.8g/次；MMF組患者采用口服MMF 1.5g/d，分兩次口服；CTX+MMF組患者每月給予0.6g/次；MMF 1.0g/d。對比三組患者治療6個月后的臨床療效及各種臨床指標(biāo)。結(jié)果:治療后三組患者24h尿蛋白定量、ESR、補(bǔ)體C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)；治療后CTX+MMF組的24h尿蛋白定量、ESR、血尿素氮、抗ds-DNA均顯著低于CTX組和MMF組(P<0.05)，補(bǔ)體C3、ALB則顯著高于CTX組和MMF組(P<0.05)。CTX組、MMF組、CTX組+MMF組療效分布差異顯著，CTX組+MMF組的療效分布顯著優(yōu)于 CTX組、MMF組(P<0.05)，CTX組+MMF組的總有效率為92.5%顯著高于 CTX組(72.5%)和MMF組(70%)(P<0.05)；CTX組的惡心嘔吐率(30%)、白細(xì)胞減少率(27.5%)、出血性膀胱炎(32.5%)均顯著高于MMF組和CTX+MMF組(P<0.05)。結(jié)論：采用小劑量CTX+MMF方案治療老年性LN患者具有更好的臨床療效，同時可以有效降低大劑量CTX的不良反應(yīng)。

老年狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)屬于繼發(fā)性腎小球疾病之一。目前，LN治療方法主要以藥物治療為主，常用藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、環(huán)孢素、大劑量免疫球蛋白等[1]。我院腎病內(nèi)科于2011年8月至2013年5月收治老年狼瘡性腎炎患者120例，采用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，取得較好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1臨床資料選擇我院腎病內(nèi)科120例LN患者，均符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，也排除了合并嚴(yán)重感染患者、谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶大于正常值2倍以上患者、血肌酐大于265.2μmol/L的患者、哺乳期婦女、近期服用過免疫抑制劑類藥物的患者及對本次研究使用的治療藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者。本研究在與患者簽訂知情同意書及獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。其中CTX組40例(男16例，女24例)，年齡60～82歲，平均70.8±6.2歲，病程12.5±4.3個月，狼瘡活動指數(shù)評分為13.2±4.4分；MMF組40例(男13例，女27例)，年齡60～85歲，平均72.8±7.4歲，病程13.1±4.1個月，評分為為13.8±4.5分；CTX+MMF組40例(男18例，女22例)，年齡60～86歲，平均71.7±6.7歲，病程13.3±4.2個月，狼瘡活動指數(shù)評分為14.1±3.7分。三組患者在性別、年齡、病程及狼瘡活動指數(shù)評分方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法CTX組患者每月給予環(huán)磷酰胺(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084627)治療0.8g/次；MMF組患者給口服嗎替麥考酚酯(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052083)1.5g/d，分兩次口服，1月/療程；CTX+MMF組患者每月給予環(huán)磷酰胺0.6g/次，聯(lián)合嗎替麥考酚酯1.0g/d，1月/療程。

3觀察指標(biāo)觀察并記錄三組患者治療前與治療后的24h尿蛋白定量(雙縮脲比色法測定)、血沉(ESR)(魏氏法檢測)、補(bǔ)體C3(透射比濁法)、血肌酐(Scr)(堿性苦味酸法)、血尿素氮(二乙酰-肟法)、抗ds-DNA(ELISA法檢測)、白蛋白(ALB，免疫熒光法)。不良反應(yīng)主要觀察三組患者的白細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、惡心嘔吐、肝功能損害情況。

4療效評價(jià)完全緩解: 尿蛋白<0.3g/24h , 血清白蛋白>35g/L ,血肌酐正常, 尿沉渣正常；部分緩解: 24h尿蛋白0.3～2.9g/24h , 血清白蛋白≥30g/L ,血肌酐穩(wěn)定或升高不超過基礎(chǔ)值的1 5 %；未緩解:24h尿蛋白≥3.0g/24 h , 血清白蛋白<3 0 g / L , 血肌酐無好轉(zhuǎn)或上升>基礎(chǔ)值15% 。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、等級計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1三組患者治療前后的相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況見表1。治療前CTX、MMF、CTX+MMF組的24h尿蛋白定量、ESR、補(bǔ)體C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB無顯著性差異(P>0.05)；治療后三組患者的24h尿蛋白定量、ESR、補(bǔ)體C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)；治療后CTX+MMF組患者24h尿蛋白定量、ESR、血尿素氮、抗ds-DNA均顯著低于CTX和MMF組(P<0.05)，補(bǔ)體C3、ALB則顯著高于CTX和MMF組(P<0.05)。

表1 　組患者治療前后的相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況±s)

2三組患者治療6個月后臨床療效評價(jià)見表2。CTX、MMF、CTX+MMF組療效分布差異顯著，CTX+MMF組患者臨床療效分布顯著優(yōu)于 CTX、MMF組(P<0.05)，CTX與MMF組間療效分布無顯著性差異(P>0.05)；CTX+MMF組的總有效率顯著高于 CTX和MMF組(P<0.05)。

表2　 三組患者治療6個月后的療效情況[n(%)]

注：*與CTX組及MMF組相比，P<0.05

3三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表3。CTX組的惡心嘔吐率、白細(xì)胞減少率、出血性膀胱炎均顯著高于MMF組和CTX+MMF組(P<0.05)；三組間ALT升高率無顯著性差異(P>0.05)；MMF組和CTX+MMF組的各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無顯著性差異(P>0.05)。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討　 論

LN發(fā)病機(jī)制可能為核抗原及其他抗原于腎小球上皮細(xì)胞結(jié)合并形成種植抗原情況，種植抗原將與相應(yīng)抗體結(jié)合，最終形成原位免疫復(fù)合物，誘使患者腎小球損傷最終發(fā)病。由于LN起病隱匿，且多見于青中年人群中，故臨床對老年LN報(bào)道較少。

本研究中我們選用小劑量CTX聯(lián)合MMF進(jìn)行治療研究。CTX含有的烴基可與DNA相互結(jié)合，降低血清中DNA-抗DNA復(fù)合物含量，并減少其在腎小球內(nèi)的沉積，最終到達(dá)LN治療療效。本藥有一定副作用，患者易出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胃腸道反應(yīng)、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，故需嚴(yán)格控制劑量，本研究中每月給患者0.6～0.8g/次配藥。MMF對B淋巴細(xì)胞母細(xì)胞轉(zhuǎn)化具有極強(qiáng)的抑制效用[2]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)治療后三組患者的24h尿蛋白定量、ESR、補(bǔ)體C3、Scr、血尿素氮、抗ds-DNA、ALB較治療前均顯著好轉(zhuǎn)，且聯(lián)合組好轉(zhuǎn)情況最優(yōu)，提示聯(lián)合治療后患者腎功能顯著改善。正常人群的ESR十分緩慢[3]。補(bǔ)體C3與患者病情呈正相關(guān)[4]。Scr是臨床常用糖尿病、高尿酸血癥、腎毒性藥物治療檢測指標(biāo)之一。如患者伴腎功能不全，其Scr將顯著上升。我們分析三組患者治療后不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)：CTX組的惡心嘔吐率(30%)、白細(xì)胞減少率(27.5%)、出血性膀胱炎(32.5%)均顯著高于MMF組和CTX+MMF組；三組間ALT升高率差異不顯著；MMF組和CTX+MMF組的各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均不顯著，提示小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療老年LN患者安全可靠，患者不良反應(yīng)較小。

[1]趙立琳,葉 雷,李雙飛，等.多靶點(diǎn)治療狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的60例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(1):75-77.

[2]張圣雨,姜玲,史天陸,等. 臨床藥師在治療狼瘡腎炎患者個體化給藥方案設(shè)計(jì)的實(shí)踐與分析[J]. 安徽醫(yī)藥, 2012,16(12):1890-1892.

[3] 肖敏,方明,艾儒棣，等.艾儒棣教授治療狼瘡性腎病脾腎陽虛證經(jīng)驗(yàn)淺析[J].陜西中醫(yī),2013,34(1):56-57.

[4] 溫偉強(qiáng),黃勝光,譚寧,等. 益腎化瘀透邪方治療狼瘡性腎炎臨床療效及對并發(fā)感染的影響[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志, 2012,19(7):7-10.

(收稿：2015-03-20)

R593.2

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.047

主題詞 狼瘡腎炎/藥物療法環(huán)磷酰胺/治療應(yīng)用@ 嗎替麥考酚酯