ICU病房鮑曼不動桿菌感染狀況及耐藥性分析

王國恩　馬琪　劉敏龍等

[摘要] 目的 探討ICU病房鮑曼不動桿菌感染情況及耐藥性。 方法 回顧性分析2012年1月～2013年12月在西安交通大學醫學院第二附屬醫院ICU治療的86例鮑曼不動桿菌培養陽性的患者資料，對其預后、標本類型及耐藥情況進行分析。 結果 ICU鮑曼不動桿菌的感染率為3.8%，死亡率為23.3%（20例），存活率為76.7%（66例），存活組的年齡小于死亡組，入住ICU時間長于死亡組，差異有統計學意義（P < 0.05）。所有患者標本以呼吸道痰液標本來源最多，占68.6%（59/86），86株鮑曼不動桿菌對氨芐西林的耐藥率最高達93.0%，對青霉素、頭孢類耐藥率為60%及以上。 結論 ICU鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，臨床應該監測鮑曼不動桿菌耐藥情況，合理使用抗菌藥物，減少耐藥鮑曼不動桿菌株的出現。

[關鍵詞] 鮑曼不動桿菌；感染；耐藥性；ICU

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（c）-0153-03

[Abstract] Objective To investigate the infection and drug-resistance of Acinetobacter baumannii of patients in intensive care unit （ICU）. Methods The clinical data of 86 patients whose Acinetobacter baumannii cultivation was positive treated in ICU of the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University form January 2012 to December 2013 was analyzed retrospectively. The prognosis， specimen type and drug resistance were analyzed. Results In ICU， the infection rate of Acinetobacter baumannii was 3.8%， the mortality rate was 23.3% （20 cases）， while the survival rate was 76.7% （66 cases）. Age of the survival group was smaller than that of the death group， the ICU stay was longer than that of the death group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Among all the specimens， respiratory sputum specimens were the most， which accounted for 68.6% （59/86）. The highest drug resistant rate of 86 strains of Acinetobacter baumannii to Ampicillin was 93.0%， the drug resistant rates for Penicillin and Cephalosporin were more than 60%. Conclusion In ICU， the drug-resistance of Acinetobacter baumannii is heavy， in clinic， the drug-resistance of Acinetobacter baumannii should be monitored， so as to use antibacterial agents reasonably and reduce the occurrence of drug-resistant Acinetobacter baumannii.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Infection； Drug-resistance； ICU

近年來，我國醫院感染率居高不下，病原體種類不斷發生變化，給臨床治療帶來一定困難。鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii）是革蘭陰性菌中的一種，廣泛存在于人的皮膚、呼吸道、泌尿道等，屬于條件致病菌，可以隨著手及各種污染器械進行傳播[1]。目前鮑曼不動桿菌已經成為醫院感染的常見病原體，對于有基礎疾病或免疫功能極度低下的患者，鮑曼不動桿菌可引起致死性感染[2]。近年來，鮑曼不動桿菌耐藥問題已經成為醫院感染難以控制的難題之一。2007年我國多所醫院藥敏結果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR鮑曼不動桿菌）達47.7%[3]。為了進一步了解西安交通大學醫學院第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）ICU患者鮑曼不動桿菌的感染現狀，本研究對我院ICU住院患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床防治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究的方法對2012年1月～2013年12月在我院ICU住院的2260例患者的臨床資料進行整理分析，其中經病原學確診為鮑曼不動桿菌感染的患者86例（3.8%），男56例，女30例，年齡27～85歲，平均（60.5±10.3）歲。有一項以上侵入性操作者，如氣管插管、動靜脈置管等68例（79.1%），使用呼吸機（有創）者24例（27.9%），近期手術者42例（48.8%），入住ICU前使用抗生素者18例（20.9%），此次鮑曼不動桿菌感染后所有患者均使用抗生素治療（100%），使用二聯或以上抗生素者74例（86.0%）。2012年感染率為4.3%（46/1060），2013年為3.3%（40/1200）。86例患者中死亡20例（23.3%），存活66例（76.7%）。按患者預后將所有患者分為存活組和死亡組。

1.2 方法

所有標本均采用無菌方法獲取，包括痰培養、血培養、無菌中段尿、傷口分泌物，采用常規培養方法進行細菌性培養，細菌鑒定和藥敏分析均采用全自動微生物分析儀（法國BioMerieux公司生產，VITEK 32型）進行。檢驗結果參照2000年美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）制訂的相關標準進行解釋，質控菌株為銅綠假單胞菌（ATCC27853）和大腸埃希菌（ATCC25922）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

存活組的年齡小于死亡組，入住ICU時間長于死亡組，差異有統計學意義（P < 0.05），而兩組男女構成比例、近期手術患者數、入ICU前抗生素使用情況及機械通氣患者數之間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 標本來源與預后關系

所有患者標本以呼吸道痰液標本來源最多，占68.6%（59/86），其次為尿液標本，占11.6%（10/86），血液標本占10.5%（9/86），其他來源標本占9.3%（8/86）。存活組與死亡組標本來源比較，各個標本來源差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 鮑曼不動桿菌耐藥情況

86株鮑曼不動桿菌耐藥率分析見表3。結果顯示，鮑曼不動桿菌呈現廣泛的高耐藥比例，其中氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢唑啉、阿米卡星、復方磺胺甲惡唑的耐藥率為60%及以上，而氨芐西林的耐藥率則高達93.0%。

3 討論

鮑曼不動桿菌廣泛存在于人體皮膚黏膜、醫院環境中，是一種機會致病菌，也是院內感染的重要病原體之一。筆者通過對2012年1月～2013年12月在我院ICU住院患者的資料進行整理分析顯示，鮑曼不動桿菌感染率為3.8%，其中2012年感染率為4.3%，2013年為3.3%，明顯低于國內外其他報道[4-5]，可能與我院ICU患者主要來自外科手術后，加之床位周轉快、患者基數較大有關。本次分析結果顯示，鮑曼不動桿菌感染患者死亡率為23.3%，與國內有關報道水平一致[6]。王立萬等[7]研究認為老年患者醫院感染率明顯高于年輕患者。本次研究患者年齡為27～85歲，平均（60.5±10.3）歲，存活組患者的年齡[（50.1±9.3）歲]明顯小于死亡組[（67.2±10.3）歲]，說明在ICU中，老年人感染鮑曼不動桿菌后死亡風險要高于同期非老年患者。原因主要是老年人器官功能下降，代謝及免疫功能低下，病原體侵入人體后，容易造成多器官功能損害，因此死亡率較高。有文獻報道[8]，鮑曼不動桿菌感染風險與ICU入住時間存在相關性，入住時間越長，感染風險越大。本研究結果顯示，ICU入住時間與預后存在一定關系。本次研究中，同期感染鮑曼不動桿菌的患者中，存活組ICU入住時間長于死亡組，可能與死亡組中年齡較大的老年人居多，而這些患者多合并嚴重的基礎疾病以及家屬治療意愿不強有關。

本組資料顯示，呼吸道痰液標本在標本構成中最多，占67.0%，其次為尿液標本、血液標本，可見我院ICU鮑曼不動桿菌感染主要以呼吸道為主，與國內相關報道結論一致[9]，主要是由于ICU患者病程長，病情重，機體免疫力低下，同時部分患者為昏迷狀態，對呼吸道內分泌物清除能力弱，容易引起病原體的繁殖及擴散。而且，ICU患者多有機械通氣、動靜脈置管等操作，容易引起鮑曼不動桿菌的聚集感染。另外，本研究顯示，存活組與死亡組標本來源差異無統計學意義（P > 0.05）。

隨著廣譜抗生素的廣泛使用，多重耐藥鮑曼不動桿菌也逐漸出現，且呈上升趨勢。本研究結果顯示，我院ICU鮑曼不動桿菌呈現廣泛的高耐藥性，其中氨芐西林的耐藥率高達93.0%，這與本研究中有20.9%的患者入住ICU前使用抗生素有關，而目前臨床氨芐西林濫用程度較為嚴重[10-13]。另外，本研究中氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢唑林、阿米卡星、復方磺胺甲■唑的耐藥率達60%及以上，而氨基糖苷類藥物，慶大霉素及妥布霉素的耐藥率也分別達38.4%和40.7%，主要與鮑曼不動桿菌對此類藥物產生了氨基糖苷鈍化酶，使此類藥物喪失抗菌活性有關[14]。同時，鮑曼不動桿菌可以發生gyrA、parC基因突變，使得喹諾酮類藥物結構發生改變，加之鮑曼不動桿菌外膜的通透性可以發生改變，減少藥物吸收[15]，因此，對喹諾酮類發生耐藥。本組結果顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥性最低，為7.0%，主要與我院對該藥物使用管理嚴格，無濫用現象有關，提示亞胺培南可以用于治療鮑曼不動桿菌的感染。

綜上所述，ICU鮑曼不動桿菌感染率較高，主要以呼吸道為主，并且呈廣泛耐藥現象，有效治療藥物較少，給臨床治療帶來一定困難。臨床應該在動態監測鮑曼不動桿菌感染及耐藥情況、合理使用抗生素的同時，盡量減少不必要的侵入性操作，醫務人員嚴格執行操作規范和消毒制度，以減少多重耐藥鮑曼不動桿菌的傳播及院內暴發流行。

[參考文獻]

[1] Munoz-Price LS，Namias N，Cleary T，et al. Acinetobacter baumannii：association between environmental contamination of patient rooms and occupant status [J]. Infection Control and Hospital Epidemiology，2013，34（5）：517-520.

[2] Latibeaudiere R，Rosa R，Laowansiri P，et al. Surveillance cultures growing carbapenem-resistant acinetobacter baumannii predict the development of clinical infections：a cohort study [J]. Clin Infect Dis，2015，60（3）：415-422.

[3] 文細毛，任南，吳安華，等.全國醫院感染監控網細菌耐藥情況及變化趨勢[J].中國感染控制雜志，2009，8（6）：389-396，408.

[4] 孫成棟，李真，劉斯，等.泛耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染的耐藥性分析[J].中華危重病急救醫學，2013，25（6）：369-372.

[5] Pfeifer Y，Wilharm G，Zander E，et al. Molecular characterization of blaNDM-1 in an Acinetobacter baumannii strain isolated in Germany in 2007 [J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2011，66（9）：1998-2001.

[6] 徐一鳴，王蓓，蔣曉飛，等.2008至2012年鮑曼不動桿菌臨床感染分布及耐藥特征分析[J].檢驗醫學，2014，29（3）：245-248.

[7] 王立萬，鄒琳，李洪霞，等.泛耐藥鮑曼不動桿菌所致呼吸機相關肺炎的臨床療效分析[J].中國醫學科學院學報，2014，36（2）：185-188.

[8] Munoz-Price LS，Arheart K，Nordmann P，et al. Eighteen years of experience with acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital [J]. Critical Care Medicine，2013，41（12）：2733-2742.

[9] 張振輝，陶麗麗，溫藝超，等.綜合ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌相關膿毒癥發病的臨床特征[J].廣東醫學，2014， 35（6）：915-917.

[10] 李宗光，張斗星，胡安群，等.鮑曼不動桿菌131株臨床分布特征及耐藥性分析[J].臨床醫學，2012，32（5）：13-14.

[11] 張志強，陳國強，曹海燕，等.689株鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].現代醫院，2014，14（7）：4-6，9.

[12] 許穎，王丹，王加強，等.2010～2013年成都醫學院附院細菌耐藥性監測[J].成都醫學院學報，2013，8（5）：506-511.

[13] 劉敏，陳一超，楊莉莉，等.2012年成都市第三人民醫院細菌耐藥性監測數據分析[J].成都醫學院學報，2013， 8（4）：442-445.

[14] Cai Y，Chai D，Wang R，et al. Colistin resistance of Acinetobacter baumannii：clinical reports，mechanisms and antimicrobial strategies [J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2012，67（7）：1607-1615.

[15] Zavascki AP，Carvalhaes CG，Pic？觔o RC，et al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii：resistance mechanisms and implications for therapy [J]. Expert Review of Anti-Infective Therapy，2010，8（1）：71-93.

（收稿日期：2015-03-20 本文編輯：張瑜杰）