有晶體眼人工晶體植入術后高眼壓的臨床分析

唐莉　白淑瑋　馬波

[摘要] 目的 總結有晶體眼后房型人工晶體又稱植入型接觸鏡（ICL）植入術后高眼壓的發生原因，探討其防治方法。 方法 收集2011年1月～2014年5月在西安市第四醫院住院的高度近視患者54例（108眼），均行有晶體眼人工晶體植入術。術后隨訪3個月，隨訪項目包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查、人工晶體的拱高。 結果 術后1 d至術后3個月所有患者裸眼視力均達到或超過術前最佳矯正視力。有13眼術后第1天發生高眼壓，眼壓25～38.8 mmHg，給予局部、全身降眼壓藥物或前房穿刺放房水等治療后，10眼在術后第3天眼壓恢復正常水平，2眼在術后第7天停用糖皮質激素滴眼液后眼壓逐漸下降。其中有1例患者雙眼術后藥物治療1個月，眼壓仍控制不良，行人工晶體更換手術。術后3個月隨訪結束時，所有患者眼壓均正常。術后1個月超聲生物顯微鏡測量人工晶體拱高0.5～1.04 mm，人工晶體均未與自身晶狀體接觸，術后3個月隨訪自身晶狀體無混濁表現。 結論 有晶體眼人工晶體植入術后高眼壓有多種原因，根據病因給予相應的治療，患者眼壓均可恢復正常。

[關鍵詞] 有晶體眼人工晶體植入；高度近視；高眼壓

[中圖分類號] R776 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（c）-0116-04

[Abstract] Objective To summarize the reasons of high intraocular pressure （IOP） after implantable collamer lens implantation， discuss the treatment and prevention method. Methods 108 eyes of 54 patients with high myopia in the Fourth Hospital of Xi'an from January 2011 to May 2014 were selected. All patients were given implantable collamer lens implantation， followed up for 3 months. The naked eye eyesight， best corrected visual acuity， intraocular pressure， slit-lamp examination， fundus examination， high arch of artificial crystal were observed. Results 1 day to 3 months after surgery， all patients' naked eye eyesight achieved or exceeded the preoperative best corrected vision. 1 day after surgery， 13 eyes had intraocular hypertension， IOP ranged from 25-38.8 mmHg. After treatment of local and systemic IOP-lowering medication or anterior chamber puncture， IOP of 10 eyes had returned to normal levels 3 days after surgery， IOP of 2 eyes gradually decreased after stopping using glucocorticoid eye drops at the 7th day after surgery. IOP of 1 patient had bad-controlled 1 month after treatment， given intraocular lens replacement surgery. IOP of all patients returned to normal after 3 months follow-up. 1 month after surgery， ultrasonic biological microscope measure showed that high arch of artificial crystal ranged from 0.5-1.04 mm， artificial lens had not been in contact with the lens itself. After 3 months follow-up， there was no lens opacity. Conclusion There are several reasons for high IOP after implantable collamer lens implantation. According to the etiology give corresponding treatment， intraocular pressure of patients will be back to normal

[Key words] Implantable collamer lens implantation； High myopia； High intraocular pressure

框架眼鏡矯正高度近視，常常引起視野縮小、夜間眩光等不適[1]。同時由于沉重的鏡架及厚重的鏡片，影響患者的日常生活及美容美觀[2]，因此屈光手術矯正高度近視逐漸被患者及醫生接受。目前常用的屈光手術包括角膜屈光手術及眼內屈光手術。隨著眼科顯微手術的不斷發展，眼內屈光手術，尤其是有晶體眼后房型人工晶體又稱植入型接觸鏡（implantable collamer lens，ICL）植入術越來越受到關注。這種手術方式將人工晶體植入睫狀溝內，對角膜內皮損傷小，可保持術眼的調節力，同時還有一定的可逆性[3-4]。但這種人工晶體植入后，與虹膜相貼，而且與自身晶狀體距離較近，易引起高眼壓、白內障等并發癥[5-6]。本研究就西安市第四醫院（以下簡稱“我院”）開展此類手術過程中發生的術后高眼壓現象給予分析總結，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2014年5月在我院住院的高度近視患者54例（108眼），均行有晶體眼人工晶體植入術，其中男19例（36眼），女36例（72眼），年齡17～39歲，術前近視屈光度10～22.5 D，術前裸眼視力0.02～0.3，最佳矯正視力0.1～1.0。入選標準：近視屈光度≥10.00 D，角膜散光度<1.50 D，眼壓<21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根據Scheie分級法前房角為寬角，超聲生物顯微鏡（ultrasonic biological microscope，UBM）檢查前房深度>2.8 mm，角膜內皮細胞計數>2000/mm2，排除白內障、青光眼、葡萄膜炎、黃斑病變等眼內疾病。三面鏡檢查無視網膜脫離及視網膜裂孔?；颊呔浞掷斫馐中g風險及預后，對術后視力無盲目追求。

1.2 方法

1.2.1 術前檢測及處理 術前所有患者均接受詳細的眼科檢查，包括：裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度數測量、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底檢查、角膜內皮計數、UBM檢查、眼部B超、角膜曲率、角膜橫徑測量。用STAAR SURGICAL公司（瑞士）提供的人工晶體度數計算軟件測算人工晶體度數。手術前3 d給予抗生素滴眼液滴眼，術前1 d及手術當天生理鹽水沖洗結膜囊、沖洗淚道。術前30 min復方托品酰胺滴眼液散瞳。

1.2.2 手術方法 愛爾卡因表面麻醉1 滴/次，共3次。10∶00位透明角膜隧道式切口，2∶00位輔助切口。前房內注入黏彈劑，用推注器將人工晶體注入前房內（人工晶體前方兩角可直接進入睫狀溝內），用調位鉤將人工晶體四角送入于虹膜后，調整人工晶體居中，吸除眼內黏彈劑，用卡巴膽堿縮小瞳孔后，于12∶00位行虹膜根部切除。充分沖洗前房內卡巴膽堿、色素組織。水密切口，形成前房。切口無需縫合。

1.2.3 術后 妥布霉素地塞米松眼藥水、普拉洛芬眼藥水點術眼，1 滴/次，3 次/d。

1.3 觀察指標

所有患者隨訪3個月，隨訪項目包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查、人工晶體的拱高。

2 結果

2.1 視力

術后第1天裸眼視力≥0.6者83眼，0.3～<0.6者21眼，0.1～<0.3者4眼。術后3個月裸眼視力≥0.6者92眼，0.3～<0.6者14眼，0.1～<0.3者2眼。最佳矯正視力≥0.6者97眼，0.3～<0.6者9眼，0.1～<0.3者2眼。所有患者術后裸眼視力均達到或高于術前最佳矯正視力，其中101例患者術后裸眼視力滿足日常生活及工作需求，脫離眼鏡。5例患者矯正殘余近視，佩戴低度數眼鏡后，對視力恢復也比較滿意。其中2例患者既往高度近視病史較長，未長期堅持佩戴框架眼鏡，眼底檢查高度近視視網膜改變明顯，術前最佳矯正視力均低于0.1，術后1個月及3個月裸眼視力達到0.15及0.25，最佳矯正視力也未再提高。

2.2 眼壓

有13眼術后第1天發生高眼壓，眼壓為25～38.8 mmHg給予局部、全身降眼壓藥物或前房穿刺放房水等治療后，10眼在術后第3天眼壓恢復正常水平；1例患者術后高眼壓，裂隙燈下檢查發現虹膜根切孔處殘存色素膜組織，切除未達到全層，行激光切除后，眼壓逐漸恢復正常；2眼眼壓在術后第7天仍無好轉，停用碘必殊滴眼液后，眼壓逐漸下降，術后1個月復查時達到正常。有1例患者，右眼術后眼壓正常，左眼術后高眼壓，給予藥物治療1個月，眼壓仍控制不良，波動于27～32 mmHg，行UBM檢查人工晶體拱度較高，行人工晶體更換手術。術后3個月隨訪結束時，所有患者眼壓均恢復正常。

2.3 術中及術后并發癥

3例患者術中行虹膜根部切除時發生出血，術后第1天視物模糊，保守治療3～7 d后，前房出血逐漸吸收，患者視力也逐漸提高。

2.4 人工晶體拱度

所有患者術后1個月UBM測量人工晶體拱高0.5～1.04 mm，人工晶體均未與自身晶狀體接觸，術后3個月隨訪自身晶狀體無混濁表現。其中1例患者由于既往佩戴角膜接觸鏡，周邊角膜血管翳的影響，角膜橫徑測量偏大，人工晶體選擇誤差，導致術后人工晶體拱度過高，瞳孔阻滯及房角變窄，引起高眼壓。給予人工晶體更換后，眼壓正常。

3 討論

據統計，在中國4億近視患者中，高度近視患者所占比例已達到30%，而且數量還在不斷上升。矯治高度近視的方法有配戴框架眼鏡及屈光手術。配戴框架眼鏡可造成物象縮小、失真，鏡片厚重，給患者帶來諸多不便，不易被患者接受。屈光手術有角膜屈光手術及眼內屈光手術。角膜屈光手術在低、中度近視患者中已取得了良好的臨床效果[7]。但對于高度近視、角膜薄或角膜地形圖異常的近視人群，這種手術方式難以保留安全的角膜厚度，同時有可能不能完全矯正所有近視度數[8]。眼內屈光手術包括晶狀體摘除聯合人工晶體植入術和有晶體眼人工晶體植入術。前者摘除自身晶狀體，喪失自主調節功能，常常適用于年齡偏大或合并白內障的高度近視患者。有晶體眼后房型人工晶體植入手術，在后房植入人工晶體治療高度近視，保留晶狀體自然調節功能，并有一定的可逆性，為患者提供良好視覺質量[9]。

ICL由膠原聚合物Collamer制成，具有良好的生物相容性及親水性，適用范圍為-3.0～23.0D，光學區直徑4.65～5.5mm，晶狀體長度有11.5、12、12.5、13 mm[10]。ICL呈前拱后凹形，拱高角度受ICL長度和睫狀溝-睫狀溝距離影響，通常根據角膜水平距離（W-W）+0.5 mm做為ICL長度[11-12]。大小合適的ICL可以保持人工晶體良好的穩固性，減少位置偏移。

隨著ICL植入矯正高度近視手術的廣泛開展，此種手術的各種并發癥也受到臨床醫生的廣泛關注，其中術后的高眼壓就是一項常見的并發癥[13]。在本次研究中，有13眼術后第1天發生高眼壓，眼壓為25～38.8 mmHg，患者有不同程度的眼部疼痛及頭痛，裂隙燈檢查角膜水腫，前房炎性反應，個別患者出現瞳孔散大，給予局部、全身降眼壓藥物或前房穿刺放房水等治療后，2眼術后高眼壓藥物治療第7天眼壓仍無好轉。其中有1例患者右眼術后眼壓正常，左眼術后高眼壓，給予藥物治療1個月，眼壓仍控制不良，眼壓波動于27～32 mmHg。

對于ICL植入術后眼壓升高的原因，筆者歸納總結如下：①術中黏彈劑沖洗不徹底造成黏彈劑殘留。術中縮瞳后，部分隱藏于虹膜后的黏彈劑未完全沖洗，造成術后早期出現高眼壓。此類患者眼壓升高均為一過性，給予相應治療，并隨著眼部代謝，眼壓在術后3 d內均逐漸恢復正常[14-16]。②虹膜根部切除未達到全層。術中在行虹膜根部切除時，未能全層切除虹膜組織。術后發生瞳孔阻滯，房水流通受阻，造成急性眼壓升高。再次手術切除殘留虹膜組織或行激光切除后，虹膜切口通暢，前后房交通，房水順利流出，眼壓可短期內恢復正常。③部分高度近視患者，房角結構發育異常，存在開角型青光眼的易患因素[6]。④激素敏感患者，在給予含激素藥物治療后，造成眼壓升高。此類患者一般在術后1周發生高眼壓，停用激素類藥物，并給予降眼壓治療后，眼壓均逐漸恢復正常水平[17]。⑤人工晶體直徑大，拱度高。既往多項研究顯示，ICL植入術后，前房深度較術前變淺，同時，如果ICL過長，會出現晶狀體前ICL彎曲度變大，即拱度變高，向前房內膨隆明顯，術后前房深度將更淺[18-19]。部分患者在術后，前房角的寬度也較術前縮小。房水流出通道受阻，造成眼壓升高。這類患者通常給予降眼壓藥物治療后，眼壓能輕度下降，但不能完全恢復正常，并一直持續[20]。同時由于人工晶體位置及拱度的異常，術后視力恢復也受到影響[21]。

基于以上引起眼壓升高的因素，在行有晶狀體眼后房型人工晶體植入術時，應該注重以下幾點：①嚴格按照手術適應證選擇患者。有淺前房、窄房角的患者均不適合該手術。大量研究顯示，術前檢查前房深度<2.8 mm、房角呈窄房角的患者均不適合該手術。②術前眼壓高或達到正常上限，術后易出現高眼壓，需向患者詳細告知。③術前UBM檢查前房深度，角膜橫徑測量盡量精確，排除角膜血管翳等因素對測量的影響，從而能相對準確的為患者選擇人工晶體型號。術后人工晶體過大、拱度高，會引起前房淺、房角窄，虹膜后表面與人工晶體摩擦導致色素脫落，造成眼壓升高。人工晶體過小、拱度低，則可能出現人工晶體與自身晶狀體接觸，引發白內障的產生。一般ICL的總長度定為角膜橫徑+0.5 mm，但具體的ICL直徑則取決于角膜橫徑和前房深度（從角膜頂點的內表面與晶狀體前頂點之間的距離）。前房深度>2.8 mm且<3.5 mm的患者，在角膜橫徑上+0.5 mm即為所需ICL的直徑；對前房深度>3.5 mm的患者，角膜橫徑+1.0 mm即為所需ICL的直徑。④無論是術前行激光虹膜周切，還是術中行虹膜根部切除，都必須達到虹膜組織全層切除，同時周切口孔要大。避免術后因周切孔不通暢或炎性粘連閉鎖，造成眼壓升高。⑤術中操作輕柔，減少對虹膜組織刺激，引發術后炎性反應。使用低分子量黏彈劑，在植入人工晶體后、縮瞳前，徹底將前后房內黏彈劑沖出，避免存留導致術后高眼壓。術中做虹膜根部切除導致前房出血時，靜待出血停止后，將積血沖洗干凈，以免血細胞阻塞房水流出通道。⑥術后根據眼部病情，盡量減少糖皮質激素類藥物使用時間，及時停用此類藥物，減少激素性青光眼的發生。

有學者將ICL植入術后出現的高眼壓分為3個時期，即早期（術后1～2 d），中期（術后3～30 d），穩定期（1～3個月）[22]。根據術后高眼壓發生的時間及眼壓升高幅度，給予相應的治療。術后早期一般為黏彈劑殘留，給予局部、全身降眼壓藥物，或聯合前房穿刺釋放房水，眼壓很快就恢復正常。術后中期眼壓高，常常為激素敏感性，停用激素類藥物聯合降眼壓藥物治療后，患者眼壓也逐步下降。術后高眼壓持續時間長，達到1個月后往往要考慮人工晶體型號是否合適，或者是否存在慢性色素膜炎癥。

總之，有晶體眼人工晶體植入為高度近視患者提供了一項新的矯正方法。由于其良好的視覺質量及屈光預測性，矯正近視范圍大，保持了術眼的調節能力，現已廣泛應用于臨床。但此項手術仍存在如高眼壓等多項風險，須引起廣大眼科醫師的關注。

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（收稿日期：2015-06-19 本文編輯：任 念）