田玉旺等

[摘要] 目的 探討宮頸癌及癌前病變早期篩查中液基細胞學（TCT）與傳統巴氏制片技術的臨床應用價值，并比較兩種制片技術的制片質量情況。 方法 對2012年12月～2013年12月北京軍區總醫院（以下簡稱“我院”）門診行宮頸液基細胞學檢查的6114例婦女作為研究對象（TCT組），并隨機抽取2011年11月～2012年11月于我院行傳統巴氏涂片檢查的6826例婦女作為對照（傳統巴氏涂片組），觀察陽性檢出率、敏感度、特異度和制片質量。 結果 TCT組檢出異常細胞（ASC-US及以上病變）4601例，檢出率為75.25%（4601/6114），傳統巴氏涂片組檢出異常細胞（巴氏ⅡB級以上病例）4232例，檢出率為62.00%（4232/6826），TCT組與傳統巴氏涂片組異常細胞檢出者均行宮頸組織病理活檢，TCT陽性者4215例，其敏感度為84.28%，特異度為65.32%；巴氏涂片陽性者4232例，敏感度為68.80%，特異度為47.87%。TCT組檢查異常細胞的檢出率、敏感度及特異度明顯優于傳統巴氏涂片組，二者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。TCT組標本滿意度為95.31%，傳統巴氏涂片組標本滿意度為75.90%，TCT制片質量優于傳統巴氏制片技術（P < 0.05）。 結論 TCT制片技術在宮頸癌及癌前病變早期篩查方面明顯優于傳統巴氏制片技術。TCT制片技術作為早期篩查宮頸癌及癌前病變的合適檢查診斷方法，具有較高的臨床實用性，并提高了檢出率，減少假陰性率的發生。

[關鍵詞] 宮頸液基細胞學檢查；傳統巴氏涂片；宮頸癌；早期篩查

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（a）-0120-05

Application of liquid based cytology and traditional papanicolaou smear in cervical cancer and precancerous lesions

TIAN Yuwang1 ZHANG Liying1 XU Chunwei2 ZHANG Bo2

1.Department of Pathology， General Hospital of Beijing Military Region， Beijing 100700， China； 2.Department of Pathology， Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences， Beijing 100071， China

[Abstract] Objective To intvestigate the clinical application value of the cervical liquid based cytology and traditional papanicolaou smear in early screening for cervical cancer and precancerous lesions and the production quality of two kinds of production technology. Methods From December 2012 to December 2013， 6114 women taken the examination of cervical liquid based cytology （TCT） in General Hospital of Beijing Military Region （“our hospital” for short） were selected as the liquid cell group， and from November 2011 to from November 2012， 6826 women taken the detection of the traditional papanicolaou smear in our hospital were selected as the control group. The positive rate， sensitivity， specificity and quality of the production were observed between the two groups. Results Abnormal cells detected in TCT group were 4601 cases （ASC-US or more）， and the positive rate was 75.25% （4601/6114）， while abnormal cells detected in traditional papanicolaou smear group （more than grade ⅡB of papanicolaou or more） were 4232 cases， and the positive rate was 62.00% （4232/6826）. Patients with abnormal cells positive detected by underwent cervical biopsy in two groups. 4215 cases in TCT group was positive， and the sensitivity was 84.28%， specificity was 65.32%； 4232 cases in traditional papanicolaou smear group was positive， the sensitivity was 68.80%， specificity was 47.87%.The sensitivity， specificity and detection rate of abnormal cell in TCT group was higher than those of the traditional papanicolaou smear group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Degree of satisfaction of the pecimens in TCT group was 95.31%， it was 75.90% in traditional papanicolaou smear group， and it was better in TCT group than in traditional papanicolaou smear group. Conclusion Liquid based cytology production technology are clearly superior to traditional pap production technology in early screening for cervical cancer and precancerous lesions. Liquid based cytology production technology is an ideal early screening method for cervical cancer screening diagnosis， and it has important clinical value， effectively reduce the happening of the miss rate and false negative rate， worthy of promotion and popularization in clinical.

[Key words] Cervical liquid based cytology； Traditional papanicolaou smear； Cervical cancer； Early Screening

在全球范圍內宮頸癌作為最常見惡性腫瘤之一，每年大約有53萬人被診斷為宮頸癌，其中超過27萬人因此而死亡，約85%的病例發生在發展中國家，其發病率僅次于乳腺癌、肺癌、結直腸癌，居女性惡性腫瘤的第4位，而每年宮頸癌死亡率僅次于肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胰腺癌、卵巢癌和淋巴瘤，居女性惡性腫瘤的第7位[1]。隨著早婚、早育、多產及性生活紊亂等因素的刺激，宮頸癌發病率逐年上升且發病年齡低齡化，患者年齡分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均52.2歲[2]。目前國內宮頸癌新發病13萬例，患者趨向年輕化，年齡在35歲以下的宮頸癌患者占到三分之一[3]，因此，宮頸癌及其癌前病變的篩查在早期發現、治療和預防中意義重大。目前，宮頸癌及其癌前病變的篩查已經成為女性體檢的一個常規檢查項目，重視度越來越高，篩查中傳統的巴氏涂片法雖起到非常重要的作用，但其靈敏性不高，假陰性率較低。液基薄層細胞學（TCT）檢測技術為近年興起的一種新技術，在很大程度上彌補了巴氏涂片的不足，為宮頸癌及其癌前病變的診斷提供了可靠依據。本研究旨在對宮頸癌及其癌前病變中TCT檢查與巴氏涂片的臨床應用及制片質量進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月～2013年12月北京軍區總醫院（以下簡稱“我院”）門診就診行宮頸癌篩查患者的TCT標本6114例，即TCT組；隨機抽取我院2011年11月～2012年11月行巴氏涂片檢查的6826例患者標本進行對照，即傳統巴氏涂片組。對兩組異常細胞檢出者行宮頸組織病理活檢，比較兩種制片方法的陽性病變檢出率及制片質量等。12 940例樣本患者年齡22～69歲，平均（41.4±3.5）歲，均為已婚婦女。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 液基薄層制片系統包括震蕩儀、離心制片機、細胞保存液及制片相關試劑均為廈門麥克奧迪醫療診斷系統有限公司生產。

1.2.2 TCT制片方法 婦科醫生在陰道擴張器直視下，用棉簽拭去宮頸和陰道表面的分泌物，然后用宮頸刷沿子宮頸外口插入子宮頸管內，順時針旋轉3～5圈，取出宮頸刷后，將刷頭浸泡于盛有“宮頸細胞保存液”的樣本收集管中，旋緊管蓋后貼上標簽和對應的申請單一起送往病理科檢查。取出裝有樣本的收集管在點觸式混勻器上振蕩3～5 s，然后取6 mL標本溶液1500 r/min，離心5 min，棄上清液后用蒸餾水稀釋細胞沉淀，在點觸式混勻器上再振蕩3～5 s后取2滴細胞懸液置入小圓底試管，加入100 μL的細胞分散劑，再次混勻后采用自然懸滴法制片，待晾干后得到直徑約1 cm的薄層細胞涂片，固定液（95%酒精100 mL+冰醋酸1 mL）固定，甲醛60 mL，甲醇320 mL，冰醋酸20 mL。行HE（蘇木精-伊紅）或巴氏染色，乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。

1.2.3 傳統巴氏直接涂片方法 暴露宮頸，將宮頸刮板插入子宮頸管內，用刮板輕刮，取出后均勻的涂于載玻片上，95%乙醇固定0.5 h，行巴氏染色，乙醇脫水，二甲苯透明，樹膠封片后鏡下閱片。

1.2.4 細胞學診斷方法 TCT組診斷參照TBS分級系統，分為正常、良性細胞學改變（感染、炎癥）及宮頸上皮內病變，其中宮頸上皮內病變包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ASC-US）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗癌（SCC）和腺癌（AC）；以未見上皮內惡性細胞（NILM）為陰性，包括正常、良性細胞改變（感染、炎癥），以宮頸上皮內病變表現為陽性[4]。傳統巴氏涂片組診斷采用巴氏5級法，分為Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ，以Ⅰ、ⅡA級為陰性，ⅡB級及以上表現為陽性[4]。

1.3 涂片滿意度評價

由2名經驗豐富的病理醫師根據評判標準觀察每例涂片的制片質量情況，然后得出標本滿意度。目前婦科細胞學標本滿意度評估，采用2001年修訂的Bethesda報告系統（the Bethesda system，TBS）。滿意標準：有足夠量的保存好的鱗狀上皮細胞。在常規涂片要求至少有8000個，TCT涂片至少有5000個保存好的、可以明確辨認的鱗狀上皮細胞；不滿意標準：保存好的鱗狀上皮細胞在常規涂片不足8000個，在TCT涂片不足5000個或由于細胞過度重疊、固定差、過度干燥、污染等因素影響75%以上的鱗狀上皮細胞觀察[5-6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組陽性檢出率結果比較

TCT組共檢出異常者（ASC-US及以上病例）4601例，包括ASC-US 2545例、LSIL 1534例、HSIL 441例、SCC/AC 81例，檢出率為75.25%；而傳統巴氏涂片組在6826例婦科標本中檢出異常者（ⅡB及以上病例）4232例，包括巴氏ⅡB級2418例、Ⅲ級1108例、Ⅳ級554例、Ⅴ級152例，檢出率為62.00%（4232/6826）。TCT組的檢出率明顯高于傳統巴氏涂片組，二者陽性檢出率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組檢查敏感度與特異度比較

對兩組異常細胞檢出者行宮頸組織病理活檢（陰道鏡活檢），TCT組陽性者4215例，其敏感度為84.28%[（4215/（4215+786）]，特異度為65.32%[（727/（386+727）]；傳統巴氏涂片組陽性者2779例，敏感度為68.80%[（2779/（2779+1260）]，特異度為47.87%[1334/（1453+1334）]，兩組進行比較，TCT組檢查異常細胞的敏感度與特異度明顯優于傳統巴氏涂片組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1、2。

表1 TCT組檢出異常細胞與宮頸組織病理活檢相關性比較（例）

注：TCT：液基薄層細胞學

表2 傳統巴氏涂片組檢出異常細胞與宮頸組織病理活檢

相關性比較（例）

2.3 兩組制片質量比較

TCT組標本滿意度為95.31%（5827/6114），傳統巴氏涂片組檢查標本滿意度為75.90%（5181/6826），TCT組高于傳統巴氏涂片組（P < 0.05）。傳統巴氏涂片中黏液絲較多，背景污穢，細胞結構顯示不清晰，涂片厚薄不均，細胞易重疊，細胞需仔細尋找辨認，見圖1。而TCT涂片，鏡下黏液絲溶解，背景較干凈，細胞結構顯示清晰，細胞數量明顯增多，細胞分布薄層均勻分布，無重疊，容易辨認，陽性細胞不易漏診。見圖2。

A：涂片中黏液絲較多，細胞結構顯示不清晰；B：涂片厚薄不均，細胞重疊

圖1 傳統巴氏涂片結果（巴氏染色，40×）

A：背景較干凈，細胞結構顯示清晰，細胞分布薄層均勻分布，無重疊；B：鏡下細胞結構顯示清晰

圖2 液基細胞學圖片結果（液基細胞學涂片，40×）

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，因此對宮頸癌的篩查一直受到人們的普遍關注。隨著多產、性生活紊亂、性伴侶過多、人乳頭瘤病毒病毒感染等不良習慣和因素刺激導致其發生率不斷升高且呈年輕化趨勢發展[7]。宮頸上皮內瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，反映子宮頸癌發生、發展中的連續過程，其發展為原位癌需要約10年的過程，而原位癌發展為浸潤癌需3～10年時間，CIN發展為浸潤癌則需要10～15年甚至更長時間。原位癌5年生存率為96%～99%，浸潤癌約為67%[8]。這些數據表明，早期篩查是發現、診治宮頸癌發生的關鍵，在防治工作中占有舉足輕重的作用，如果早期診斷原位癌或浸潤癌，宮頸癌的治愈率可達95%[7]。多年來，傳統的巴氏直接涂片法為早期篩查宮頸癌及癌前病變的主要方法，應用已達數十年[9]，曾對提高宮頸癌及其癌前病變的檢出率發揮巨大作用，而且成本低，取材方便，方法簡便有效。然而傳統的巴氏直接涂片法存在以下缺點：①樣本采集采用棉簽或軟木片，易污染運送人員和工具；②采用直接涂片所收集的細胞只有20%涂在了玻片上，細胞診斷性成分過少；③制片質量差，涂片厚薄不均，細胞重疊嚴重，檢查者閱片時易于疲勞；④涂片時用力過猛使細胞變形；容易干片，造成細胞破裂，難以診斷；⑤丟棄采樣器，約有80%的細胞樣本被留在取樣器上被丟掉[10]，可能被發現的異常細胞也被丟掉；⑥細胞標本無法保存，不能再制片；⑦有大量的黏液、紅細胞和白細胞覆蓋在涂片上，導致涂片背景不清晰和染色不佳，不利于診斷，使檢出率受到一定影響，導致其出現假陰性的概率升高[3，11]。臨床資料報道，有40%的涂片因涂片質量而影響正確診斷，其假陰性率可高達45%～89%[12]。傳統巴氏涂片的缺點是靈敏度低，國外報道ⅡB級及以上表現的假陰性率約為20%[13]。在常規巴氏涂片中，有高達53%～90%假陰性的原因是涂片中沒有能診斷的細胞[14-15]。

針對傳統巴氏直接涂片法存在的問題，細胞學專家近年來又推出了一種新的細胞學制片技術，即TCT制片技術。它是一種嶄新的宮頸癌檢查技術，該技術有別于傳統巴氏直接涂片法，在制片之前需要將宮頸細胞樣本放在“宮頸細胞保存液”中，以防細胞變性并對樣本進行前期處理，然后采用先進的液基薄層細胞制片系統，如細胞離心涂片機或膜式超薄細胞制片機進行制片，其特點為：①經“宮頸細胞保存液”處理的標本，幾乎100%保存了細胞的形態結構和數量，常溫下可保存3周，且可重復制片；②制片效果好、細胞形態完整、細胞結構清晰、染色鮮艷、細胞分布更均勻且集中、細胞不易重疊、觀察省時省力、不易漏診；③保存液能有效地分解黏液、去除紅細胞、減少了炎癥細胞的影響，使涂片背景清晰干凈；④該保存液常溫下保存，12～15 min內徹底殺滅所有病菌及微生物的活性，確保了操作人員的健康；⑤保存液價格非常便宜，所用試劑易于購買，制片快捷方便，易于普及推廣。該技術與傳統的細胞學涂片檢查相比，TCT技術取得的標本可靠性強，滿意標本數量高，從而增加了宮頸細胞學檢查的靈敏度[16-17]，增加了宮頸異常細胞的檢出率，大大提高了宮頸癌及癌前病變的檢出率，降低了假陰性率，但同時增加了假陽性率[18-19]。與傳統細胞學檢查相比，TCT與病理組織學診斷結果具有更高的復合率，而且還能用于DNA倍體分析和免疫組化研究[20]，應用范圍更廣，是目前全世界應用最為廣泛的宮頸細胞學檢查方法。

本研究結果顯示，TCT組共檢出異常者（ASCUS及以上病例）4601例，包括ASC-US 2545例，LSIL 1534例，HSIL 441例，SCC/AC 81例，檢出率為75.25%；而傳統巴氏直接涂片組共檢出異常者（ⅡB及以上病例）4232例，包括巴氏ⅡB級2418例，巴氏Ⅲ級1108例，巴氏Ⅳ級554例，巴氏Ⅴ級152例，檢出率為62.00%（4232/6826），TCT制片法的檢出率明顯高于巴氏直接涂片法，二者陽性檢出率比較有統計學意義（P < 0.05）。對兩組異常細胞檢出者行宮頸組織病理活檢（陰道鏡活檢），TCT組陽性者4215例，其敏感度為84.28%，特異度為65.32%；傳統巴氏涂片組陽性者2779例，敏感度為68.80%，特異度為47.87%，兩組進行比較，TCT檢出異常細胞的敏感度與特異度明顯優于巴氏涂片法，差異有統計學意義（P < 0.05）。TCT組標本滿意度為95.31%（5827/6114）；傳統巴氏涂片組檢查標本滿意度為75.90%（5181/6826），TCT組明顯高于傳統巴氏涂片組。

總而言之，TCT制片技術的陽性檢出率、敏感度和特異度明顯高于傳統巴氏涂片法，是早期篩查宮頸癌的理想檢診方法，值得在臨床中推廣和普及。

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（收稿日期：2015-06-01 本文編輯：任 念）