基于專家咨詢問卷調查的慢性腎功能衰竭相關癥狀對證候要素貢獻度的研究

[摘要] 目的 運用專家咨詢問卷調查的方法獲取慢性腎功能衰竭的常見癥狀對證候要素的貢獻度。 方法 在前期研究結果的基礎上，制訂專家咨詢問卷，對全國8個中心12家醫院中長期從事腎病臨床工作5年以上且具有副高級及以上職稱的專家進行調查。在第一輪專家咨詢問卷結果的基礎上，經過專家進一步論證。在分析專家對慢性腎功能衰竭癥狀對證候要素重要性程度的均數、百分比及變異系數結果的基礎上，獲取慢性腎功能衰竭常見癥狀對證候要素貢獻度。 結果 本次專家咨詢問卷調查共發放問卷101份，收回問卷101份，回收率為100%，其中有效問卷101份。按照專家給予的癥狀對證候要素重要性程度的評價情況，同時滿足變異系數≤0.35、均值≥4.50的結果作為慢性腎衰竭常見癥狀對證候要素的貢獻度。其中，病位類證候要素“腎”相關癥狀貢獻度分布情況為：腰膝酸軟（10分）、夜尿頻多（9分）、腰膝酸痛（8分）、水腫（7分）、腰冷（7分）等。 結論 通過專家問卷的咨詢調查，進一步確定了代表專家共識意見的慢性腎功能衰竭相關癥狀對證候要素的貢獻度，臨床專家對疾病方面有了更深層次的認識，同時為后期建立慢性腎功能衰竭基于證候要素的中醫證候診斷標準提供了依據。

[關鍵詞] 慢性腎功能衰竭；癥狀；證候要素；問卷調查

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（c）-0052-04

[Abstract] Objective To get contribution degree of related symptoms of chronic renal failure to syndromes factor through expert advice questionnaire. Methods On the basis of previous research results， making expert advice questionnaire. Experts with clinical experience of kidney disease for more than five years and having a title of Deputy Senior or above among the 8 centers and 12 hospitals throughout the country were investigated. On the basis of the results in first round questionnaire， then further demonstrated by experts. The mean， percentage and variation coefficient made by experts on the disease symptom syndrome contribution to chronic renal failure common symptoms were analyzed to get syndromes contribution to chronic renal failure. Results 101 expert consultation questionnaires were distributed and questionnaires were sent back in same number with recovery percent of 100%， and all of them were valid questionnaires. According to the situation of evaluation given by experts of the importance degree of symptoms to syndrome elements， the result both satisfied the variation coefficient of ≤0.35， the average of ≥4.50 as the contribution of the common symptoms of chronic renal failure to chronic renal failure syndrome elements. Among them， the disease syndrome factor of kidney related syndrome contribution degree distribution situation was as follows： soreness and weakness of waist and knees （10 points）， frequent night urinate （9 points）， waist and knee pain （8 points）， edema （7 points）， coldness in waist （7 points）， etc. Conclusion Through expert consultation survey questionnaire， it can further determine the consensus of expert opinion for contribution of symptoms associated with chronic renal failure to syndromes factors， which means that clinical experts have a deeper understanding of disease awareness. While the results provide the foundation for diagnostic criteria basis for latter establishment of the disease based on syndrome elements of TCM diagnostic criteria.

[Key words] Chronic renal failure； Syndrome； Syndrome factors； Questionnaire

證候要素包括病位類（如肺、肝）和病性類（如陽虛、痰濁）兩大類。作為證候的最小分類單元，可簡明扼要反映疾病的病位、病性特征，是構建辨證方法新體系的有效思路。因此，辨證思想從病證結合角度，以證候要素為基礎的研究思路，是規范化證候的方法之一。專家調查問卷方法是將設計好的問卷征詢被研究者進而獲取評判結果。證候規范化研究將其引入研究中，目的是通過專家的集體效應，獲取疾病的發展變化規律。

本課題組基于既往文獻研究結果、臨床流行病學調查研究結果以及多種數理統計分析結果的基礎上，結合第一輪問卷結果，建立慢性腎衰竭相關癥狀對證候要素貢獻度研究的專家咨詢問卷，依據多中心專家共識結果，初步明確慢性腎衰竭相關癥狀對證候要素貢獻度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究101名專家來源于全國8個中心、12家醫院（北京中醫藥大學東直門醫院、北京中醫藥大學東方醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、中國中醫科學院望京醫院、山東省中醫院、濟南市中醫醫院、陜西中醫學院附屬醫院、廣西中醫學院附屬瑞康醫院、湖北省中醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、山西省中醫院、江蘇省中醫院）中從事腎病臨床工作5年以上且具有副高級以上職稱。

1.2 專家咨詢問卷的制訂

基于第一輪專家咨詢問卷結果的基礎上[1-10]，通過專家論證，并參考較權威的有關慢性腎衰竭的證候診斷標準，制訂半開放性的慢性腎衰竭癥狀對常見證候要素貢獻度的專家咨詢問卷。

專家問卷中擬咨詢的證候要素有腎、脾、胃、肝、心、肺6個病位類證候要素，濕濁、濕熱、水飲、血瘀、風動、氣虛、血虛、陰虛、陽虛9個病性類證候要素。

問卷的基本結構：主要包括問卷名稱、卷首語、目錄、疾病診斷及分期標準、填寫說明、問卷內容（相關癥狀對證候要素診斷的貢獻度）、專家個人信息表（包括姓名、年齡、學歷、職稱、聯系電話、身份證號碼、工作單位、E-mail、工作年限），在問卷最后附有證候要素以及對應癥狀的定義供專家參考。同時，問卷中設定每個證候要素診斷成立的閾值是10分，設立癥狀對證候要素的貢獻度閾值范圍為1～10分，癥狀分值累積≥10分時，則該證候要素的診斷成立。

1.3 數據統計

建立Epidata 3.0數據庫，設由兩人背對背獨立錄入數據，數據錄入結果經兩次核對，修訂至兩個數據庫完全一致，并以SPSS格式導出數據，運用SPSS 16.0軟件進行統計分析，對專家的基本信息運用描述性統計分析。相關癥狀對證候要素貢獻度的集中程度用算術均數和百分比來反映，這兩項得分越高，說明該指標或條目貢獻度越高。通過變異系數（CV）來分析專家意見的協調程度。變異系數為標準差與算術均數之比，可反映數據分布的相對離散程度，將其引入專家問卷中，可直接反映專家對證候要素貢獻度評判的協調程度。專家問卷中缺失值的處理，剔除缺失數據大于5%的問卷，缺失小于5%的問卷可通過社會調查處理，隨機性缺失的數據，可經過電話咨詢的方式補充處理，對于非隨機性導致的缺失做特殊記載，不錄入。

2 結果

2.1 專家咨詢問卷回收情況及專家的一般資料

有效問卷中專家共101人，其中調查專家的地區分布為北京16名（15.84%），山東11名（10.89%），陜西13名（12.87%），江蘇11名（10.89%），廣西10名（9.90%），湖北14名（13.86%），遼寧11名（10.89%），山西15名（14.85%）；年齡范圍為32～74歲，平均（46.38±7.59）歲；工作年限為5～47年，平均（19.20±7.22）年；職稱分布為主任醫師47名（46.53%），副高級職稱54名（53.47%）；學歷分布為專科1名（0.99%），本科49名（48.51%），研究生學歷以上51名（50.50%）。

2.2 慢性腎衰竭相關癥狀對證候要素貢獻度的分布情況

2.2.1 病位類證候要素相關癥狀貢獻度分布情況 按照專家給予的癥狀對證候要素重要性程度的評價情況，同時滿足變異系數≤0.35、均值≥4.50的結果作為慢性腎衰竭常見癥狀對證候要素的貢獻度。其中，病位類證候要素“腎”相關癥狀貢獻度分布情況為腰膝酸軟（10分）、夜尿頻多（9分）、腰膝酸痛（8分）等，其他結果具體見表1。

2.2.2 病性類證候要素相關癥狀貢獻度分布情況 按照專家給予的癥狀對證候要素重要性程度的評價情況，同時滿足變異系數≤0.35、均值≥4.50的結果作為慢性腎衰竭常見癥狀對證候要素的貢獻度。其中，病性類證候要素“濕濁”相關癥狀貢獻度分布情況為苔膩（10分）、頭身困重（9分）、口中黏膩（8分）等，其他結果具體見表2。

3 討論

證候是疾病發生和演變過程中某一階段病理本質的反映，其臨床表現以一組相關的癥狀而體現。癥狀是指通過四診獲得的病情資料，是診斷病證的基本依據[11-12]。建立統一、客觀的基于證候要素和病證結合的證候診斷標準有一定指導意義。在形成診斷標準的過程中，最主要的矛盾點就是證候要素與癥狀之間的關系如何表達。既往診斷標準的研究中，多采用主癥加次癥的形式或者定性與定量的形式予以診斷證候，這些形式一定程度上體現了診斷的客觀性。不容忽視的是，臨床上的癥狀很多，不一定都是主癥，也不一定都是主訴，但都具有辨證的意義。同時，每一癥狀對各病、證的診斷意義，并不是一對一的簡單關系，即一個癥狀對多種病或證具有不同的診斷價值，而且“但見一癥便是”的癥狀確實存在。為此，將每一癥狀對某一證候要素的貢獻度以分值的方式進行界定，通過一個癥狀或癥狀的組合予以判斷證候要素的成立，具有科學性、指導性。

規范化是學科走向成熟的標志。從病證結合角度，以辨識證候要素為基礎，運用專家咨詢問卷，研究疾病的常見證候要素、對應癥狀以及癥狀對證候要素的貢獻度，有著一定的權威性和指導性。專家咨詢問卷作為研究中醫證候診斷標準的一種方法，是通過問卷的形式將調查對象進行等級劃分，依靠專家的集體智慧，獲取相對一致評判結果的一種方法。通過本研究證實，該方法既能反映現代中醫的學術水平和辨證水平，也能在一定程度上確保辨證規范的權威性、先進性和指導性，在確定證候要素的辨證規范的研究中具有良好的適應性[13-15]。

總之，確立以證候要素為辨證新思路[16]，從病證結合角度，初步明確慢性腎功能衰竭相關癥狀對證候要素貢獻度，將對把握疾病的全局，深刻剖析疾病的病理本質，最終實現中醫證候規范化、標準化有著深遠的意義。

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（收稿日期：2015-06-12 本文編輯：程 銘）