B超監測下宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤電切術89例臨床分析

北京市昌平區醫院（102200）陳梅 劉丹丹

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女。子宮黏膜下肌瘤是突向子宮腔內生長的子宮肌瘤，占10～15%[1]。傳統的治療方法是經腹子宮肌瘤剔除術或子宮切除術，宮腔鏡檢查的問世以及配合鏡下電切術為治療子宮粘膜下肌瘤提供了一種革新性的方法，并為保留生育能力和生殖器官的完整性提供了可能。我院自2008年開始將宮腔鏡電切術嘗試用于子宮粘膜下肌瘤的治療，現將2009年1月～2014年12月在我院行B超監測下宮腔鏡子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma, TCRM)的89例患者的臨床資料進行回顧性分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例89例，均為我院住院患者。術前經臨床癥狀、體征、陰超診斷為子宮粘膜下肌瘤，且術后經宮腔鏡及病理檢查確診。平均年齡32.8±10.1歲(25～58歲)，絕經期患者8例。臨床表現為子宮異常出血(包括月經過多、經期延長、子宮不規則出血、絕經后出血、性交后出血)66例，陰道異常排液或分泌物增多者19例，陰道內脫出物10例，無癥狀者12例。其中合并失血性貧血者23例，合并痛經者15例，合并不孕者11例。單發肌瘤73例，多發肌瘤16例；有蒂者（0型）56例，無蒂者（I型及Ⅱ型）33例。所有患者術前超聲提示：子宮徑線之和≤20cm，最大肌瘤直徑≤5cm，且均為術后隨訪至6個月者。

1.2 術前準備及手術方法 手術前對所有患者完善常規檢查。貧血患者予以糾正，使血紅蛋白升至80g／L以上方可手術，血糖過高患者給予降糖治療，陰道炎癥患者經抗感染治療后手術。手術時間確定在患者正常月經結束后3～7天，對于月經后仍陰道淋漓出血的患者經止血治療5～7天后手術。宮腔鏡術前禁食水6h，術前晚上陰道后穹窿置入400μg米索前列醇行軟化宮頸治療。術中采用連續硬膜外麻醉。手術方法：0型肌瘤體積小于3cm者可用環形電極切斷瘤蒂后將瘤體夾出；大于3cm者先切除部分肌瘤組織，使瘤體縮小，之后再切斷瘤蒂并夾出。I、Ⅱ型肌瘤用環形電極沿著肌瘤底部將被膜切開，分清肌瘤與肌層的分界，壓迫肌瘤的同時將肌層鈍性剝離，之后通過子宮的收縮作用，使肌瘤向子宮腔內突出，再利用切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法完成手術[2]。

1.3 術后隨診 術后第1、3、6個月門診隨訪月經情況及臨床癥狀，并行婦科檢查及超聲檢查，了解子宮大小、有無殘余肌瘤及剩余肌瘤組織的變化情況。

1.4 手術療效評定標準[3]①滿意：術后6個月內癥狀改善，月經量正常，月經周期規律、痛經減輕或消失、無肌瘤殘留或殘存肌瘤組織無增大。②不滿意：癥狀未改善，子宮異常出血存在，殘存肌瘤生長需再次手術或進一步處理。

1.5 統計學處理 計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05認為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 手術情況 本組89例子宮粘膜下肌瘤患者，在B超監護下，84例一次性完成手術，2例I型肌瘤因體積大術中出血多，肌瘤未切凈予水囊壓迫止血而被迫停止手術，3例Ⅱ型肌瘤過多突向肌層，為防止子宮穿孔未能一次切凈，而終止手術。全部病例順利完成手術，無中轉開腹病例，無大出血、子宮穿孔、盆腹腔感染等并發癥發生。

2.2 不同類型肌瘤術中、術后情況的比較 根據陰超及術前宮腔鏡檢查的結果，按照荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校制定的標準[4]，將肌瘤分為0、I及Ⅱ型。有蒂（0型）組的手術時間、術中出血量、住院時間均明顯低于無蒂（I及Ⅱ型）組(P<0.05)，但手術滿意率明顯高于無蒂組(P<0.05)。見附表。

附表 不同類型肌瘤手術評價指標的比較

3 討論

3.1 宮腔鏡下子宮肌瘤電切術的臨床應用價值 宮腔鏡下子宮肌瘤電切術具有創傷小、恢復快，無需開腹，不影響卵巢功能等優點，手術微創、安全有效、易接受，目前已成為子宮粘膜下肌瘤首選治療方法，在臨床上廣泛應用。本文研究表明，宮腔鏡用于治療有蒂（0型）肌瘤，手術時間、術中出血量、住院時間均短于無蒂肌瘤（P＜0.05），所有0型肌瘤均一次性手術成功，術后效果優于I及Ⅱ型肌瘤，因此TCRM適合全部0型和部分Ⅰ、Ⅱ型子宮粘膜下肌瘤。有文獻報道[5]宮腔鏡只適用于切除粘膜下肌瘤、內突壁間肌瘤和子宮頸肌瘤，且直徑<5cm，但隨著經驗的積累和技術的熟練，適應證已擴展，肌瘤的大小已不作為限制手術的絕對指征。但是TCRM術前的宮腔鏡檢查是至關重要的，術前準確評估肌瘤的數目、大小、位置、有無變性、向宮腔內突出的程度及宮腔鏡手術的可能性，是保證手術成功的前提條件[6]。另外，部分Ⅰ、Ⅱ型肌瘤可能一次手術無法切除干凈，往往需要二次及以上宮腔鏡手術進行治療，必要時改行開腹手術，因此術前要做好對患者及家屬的解釋工作，告知其手術不完全以及病變復發二次手術的可能[9]。

3.2 TCRM術中B超的監測作用 TCRM是經陰道在宮腔內進行的手術，因視野不開闊，部分時候電能的傳導估計不足，可能造成子宮穿孔。通過超聲全方位監護手術過程，可以觀察到電切環的位置以及電熱作用下肌壁回聲的變化，以便確定切割的部位、深度、肌壁的變化，從而保證了手術的安全性，減少了手術的副損傷。B超監護對切除較大肌瘤有定位和切割導向作用[7]。肌瘤較大時，電切環需進入肌瘤內部進行切割，術野暴露極其不清晰，利用B超可引導切割的方向, 監測肌瘤殘存情況及子宮壁厚度，并能確定切割的范圍。另外，超聲對膨宮效果的觀察可以防止過度膨宮，對防止手術并發癥起到了良好的效果。因此，提倡宮腔鏡子宮肌瘤切除術應常規進行B超全程監護[10][11]。

3.3 宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤的療效評價 本研究認為手術效果與肌瘤類型、大小、數目、肌瘤生長部位、術者的經驗、熟練程度及操作水平有關，有蒂肌瘤術后療效明顯優于無蒂者。Hart[8]等認為患者年齡較大、子宮體積≤妊娠6周者、肌瘤直徑≤3cm者、肌瘤大部分位于宮腔內者，治療效果較好。本組89例術前陰超檢查，肌瘤位于宮腔內或大部分突向宮腔，直徑在5cm以下，嚴格把握手術適應癥，均獲得手術成功，無一例并發癥發生。

總之，本研究表明B超監測下宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術療效肯定，安全性高，值得臨床普遍應用。全程的B超引導是避免和及時發現手術并發癥的關鍵點，耐心細致的手術操作是杜絕并發癥的前提條件。