廣東省湛江中心人民醫(yī)院（524037）黃偉 張卓軍 吳雄輝

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，臨床以手術(shù)為最主要治療方案，且近期研究指出腹腔鏡輔助手術(shù)具有更為確切的治療效果，其可在保證近遠(yuǎn)期預(yù)后的同時，最大限度地減少手術(shù)刺激，進而可促進術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[1][2]。本研究則重點探討了腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn) 2013年1月～2015年1月入院；確診為胃竇部胃癌；未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；排除心、肺功能不全患者；且均表示知情同意。符合要求的患者共110例，行隨機數(shù)字表法均分為兩組，一般信息統(tǒng)計見附表1，各項差異均不明顯。

附表1 一般資料對比

1.2 方法 觀察組采用腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，全麻，仰臥，經(jīng)臍部對氣腹予以構(gòu)建，控制壓力在12mmHg，將腹腔鏡10mm與trocar置入，作操作口于兩側(cè)腹直肌，將超聲刀從左側(cè)置入。將胃大彎側(cè)提起，對大網(wǎng)膜、全胰腺被膜等行分離剔除。向脾臟下極分離后將胃網(wǎng)膜左血管分離并顯露出來，用止血夾與鈦夾夾閉根部。順胃大彎側(cè)分離至脾胃韌帶，將胃短血管與網(wǎng)膜左血管切斷并結(jié)扎，清除淋巴。顯露右血管根部，切斷并夾閉，顯露胃十二指腸動脈，清除淋巴結(jié)組織。頂胃體至前房，在胃后方對相應(yīng)淋巴脂肪組織予以分離清掃，用超聲刀在胃左靜脈上行止血處理后再切斷。裸化左動脈，淋巴組織清除與根部止血切斷后清除淋巴結(jié)。于上部對離斷肝胃韌帶，將食管旁及相應(yīng)淋巴組織清除，以將賁門部小彎側(cè)為終點，使其相通于食管下端。由此便完成分離，將氣腹關(guān)閉，作切口于上腹正中，行Roux-en-Y吻合術(shù)或者畢I式吻合術(shù)，對吻合口張力予以檢查，若未出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象則逐層關(guān)腹。對氣腹予以重新建立，于腹腔鏡下觀察出血情況，若有則確保止血充分，再對腹腔予以沖洗，將腹腔積液吸凈。放置引流管，皮膚縫合。對照組則主要采用開腹手術(shù)。統(tǒng)計對比兩組手術(shù)及住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計量資料按（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間更長，出血更少，住院時間更短且并發(fā)癥發(fā)生率更低，與對照組差異明顯（P＜0.05），未見其他明顯差異。見附表2。

附表2 兩組手術(shù)情況對比[（±s），n（%）]

附表2 兩組手術(shù)情況對比[（±s），n（%）]

觀察指標(biāo) 對照組（55） 觀察組（55） t/χ2 P手術(shù)時間（min） 145.5±13.2 184.7±19.4 -12.389 ＜0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚） 26.9±4.2 27.4±4.5 -0.602 ＞0.05出血量（mL） 188.4±20.6 153.8±17.7 9.448 ＜0.001住院時間（d） 8.8±2.1 6.7±1.8 5.931 ＜0.05脂肪液化 2（3.6） 0（0.0）切口感染 1（1.8） 0（0.0）術(shù)后并發(fā)癥 肺部胃感癱染 3 2（（5 3..5 6）） 2 1（（3 1..6 8））4.274 ＜0.05吻合口出血 2（3.6） 0（0.0）總發(fā)生率 10（18.2） 3（5.5）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 5（9.1） 4（7.3） 0.121 ＞0.05

3 討論

胃竇部胃癌多行D2手術(shù)治療[3]，現(xiàn)階段腹腔鏡輔助手術(shù)逐漸成為主流。與開腹手術(shù)相似，以腹腔鏡技術(shù)輔助手術(shù)亦要求徹底切除、根治腫瘤，同時術(shù)中還應(yīng)嚴(yán)格杜絕腫瘤組織接觸其他組織并保證充分的切緣、徹底的淋巴結(jié)清除[4]。

通過本研究，聯(lián)合實際情況，需注意在腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中應(yīng)將胃周邊組織結(jié)構(gòu)作為依據(jù)對腫瘤及其四周組織予以完全切除，因此術(shù)前需對胃四周解剖結(jié)構(gòu)予以充分了解，同時還要細(xì)致觀察于腹腔鏡引導(dǎo)下存在于融合間隙中的活體物質(zhì)與疏松結(jié)締組織[5][6]，可為后期牽引暴露與解剖游離提供便利，將整塊組織切除。且腹腔鏡下還可放大，可對組織與血管結(jié)構(gòu)予以清晰顯示，防止對周邊組織產(chǎn)生損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7][8]。此外，暴露組織時只需使用一種工具即抓鉗，防止觸碰腫瘤組織產(chǎn)生損傷，符合上述原則。要判定腹腔鏡手術(shù)效果是否等同于開腹手術(shù)效果可著重參考淋巴結(jié)清掃數(shù)量。在本研究中對照組清掃（26.9±4.2）枚，觀察組為（27.4±4.5）枚，對比差異不明顯（P＞0.05），說明腹腔鏡胃癌手術(shù)效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。

此外，術(shù)后并發(fā)癥亦可反映手術(shù)微創(chuàng)效果。在本研究中對照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，觀察組僅5.5%，對比差異明顯（P＜0.05），主要表現(xiàn)為切口與肺部感染、胃癱以及吻合口出血等，經(jīng)相應(yīng)處理后均恢復(fù)。對照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為9.1%，觀察組為7.3%，對比差異不明顯（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡胃癌手術(shù)其臨床療效、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均等同于對照組，這主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)期療效。然而本研究選取病例僅有110例，數(shù)量較少，且隨訪年限較短，因此遠(yuǎn)期療效難以明確，需大宗隨機對照病例行深入研究。

總之，本研究表明腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可在保證淋巴結(jié)清除效率的同時促進患者短期預(yù)后，具備一定推廣價值。