器械和沖洗時間對次氯酸鈉清除根管玷污層效果的影響

天津市婦女兒童保健中心（300070）王萍 陳敏 吳麗更

完善的根管治療是最有效的治療牙髓病及根尖周病的方法。然而，在根管預備過程中會產生大量的牙本質碎屑，與軟組織殘渣混合，粘附于根管壁表面，形成由無機成分和有機成分組成的深入到牙本質小管內達1～40μm的玷污層[1]。玷污層中包含了細菌及代謝產物和壞死組織，玷污層為細菌向牙本質小管深層滲入提供了大量的基質[2]，許多的細菌進入牙本質小管內定植、滋生，是導致根管治療失敗的關鍵因素[3]。同時，玷污層的存在不僅阻礙了消毒劑和根管充填材料深入牙本質小管[4]，而且在充填材料與根管壁之間形成了細菌感染與微滲漏的潛在通道，降低了根管充填糊劑對根管壁的順應性和滲透性，從而對充填材料的封閉性產生影響根管。沖洗能有效去除玷污層NaOCl聯合EDTA是國際公認的有效去除玷污層的沖洗液組合。NaOCl能去除玷污層中的有機成分，EDTA能去除玷污層中的無機成分[1]。然而即使3% NaOCl與17% EDTA的聯合應用也不能完全去除根管玷污層。

沖洗液輔助沖洗設備進行根管沖洗，是否能提高玷污層的清除效果，目前的研究結論尚不一致。本研究的目的是應用3% NaOCl作為基礎沖洗液，17% EDTA作為終末沖洗液，分別配合PUI或EA或側方開口沖洗針輔助進行根管沖洗30秒或60秒，比較根管玷污層的清除效果。

1 材料和方法

1.1 實驗牙的采集 收集天津醫科大學口腔醫院頜面外科門診新鮮拔除的牙周病患者的無齲單根上頜前牙60顆，去除牙石和牙周膜后儲存于0.1%麝香草酚溶液中備用。

1.2 實驗牙分組及制備 將60顆離體牙均在距根尖15mm處截冠。用ISO#10 K-file疏通根管，在K-file尖端剛從根尖孔露出時調整固定參考點，記錄止動片到器械尖端的距離，將此距離減去1mm定為工作長度（WL）。使用機動ProTaper（Dentsply/Maillefer, Switzerland）按照廠家推薦的使用方法進行根管預備至F3。在根管預備過程中，每更換一次器械，使用1mL3% NaOCl（Septodont, Saint-Maur, France）沖洗。在此沖洗過程中分別輔助使用PUI、EA或側方開口沖洗針。為了避免NaOCl與EDTA (META, Chungbuk, ROK)發生化學反應，在NaOCl沖洗后使用5 mL無菌蒸餾水沖洗根管，用17% EDTA進行終末沖洗1 min。最后用5 mL無菌蒸餾水沖洗根管，并以紙尖干燥。在應用PUI或EA輔助沖洗的過程中，工作尖應盡量深入根管內并上下提拉，做到無阻力無嵌塞，保證沖洗液回流通暢。

根據所用沖洗技術的不同分為如下6組。

①被動超聲30秒組（PUI-30s組）：每更換一次器械后，使用超聲工作尖#15（MT S piezo electric unit; Multi Task Cart, Obturaspartan, USA）攪動3%的NaOCl沖洗30 s；

②被動超聲組60秒組（PUI-60s組）：每更換一次器械后，使用PUI攪動3%的NaOCl沖洗60 s；

③EndoActivator30秒組（EA-30s組）：每更換一次器械后，使用3% NaOCl沖洗，并將10000 cpm的EA工作尖深入根管內輔助沖洗30 s。在根管預備至F1之前選用EA黃色工作尖（15/02）（Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK），預備到F1之后，選用紅色（25/04）工作尖；

④ EndoActivator60秒組（EA-60s組）：每更換一次器械后，使用EA攪動3% NaOCl沖洗60 s；

⑤ 側方開口沖洗針30秒組（對照30s組）：每更換一次器械后，用3% NaOCl配合側方開口沖洗針（24/0.4）（江蘇蘇云醫療器材有限公司）沖洗30 s；

⑥ 側方開口沖洗針60秒組（對照60s組）：每更換一次器械后，用3% NaOCl配合側方開口沖洗針沖洗60 s。

1.3 掃描電鏡觀察 6組離體牙均使用無菌小棉球堵塞根管口，沿唇頰側牙體長軸做凹槽，使用鑿子沿槽劈開，放入2.5%戊二醛溶液中固定樣本24小時；固定后放入無菌蒸餾水中浸泡24h，再逐級脫水，制作樣品，噴金。使用熱場發射掃描電子顯微鏡（Nanosem430，FEI）觀察玷污層的去除情況，由一名未參與本研究的檢查者以盲法分別在實驗樣本的根尖1/3(距根尖3 mm)、根中1/3(距根尖7mm)和根冠1/3(距根尖11mm)處隨機選取3個視野放大1000倍的區域進行觀察并拍照。每顆離體牙得到18張放大1000倍的照片，共計1080張電鏡照片。

由未參與本次實驗的2名口腔內科醫生作為檢查者，對1080張電鏡照片的玷污層去除情況進行評分，以排除檢查者的偏倚。前100張照片需進行2次評分，以保持檢查者自身評分標準的一致性。

1.4 評價計分標準 參考Hulsmann等的玷污層的分級標準：1=無玷污層,大部分牙本質小管口開放；2=玷污層覆蓋根管壁和牙本質小管口<25%；3=玷污層覆蓋根管壁和牙本質小管口25%～50% ; 4=玷污層覆蓋根管壁和牙本質小管50%～75%；5=玷污層覆蓋根管壁和牙本質小管75%～100% 。

1.5 統計學分析 采用多因素分析的t檢驗進行數據分析，檢驗水準設置在a= 0.05。所有統計分析均由SAS 9.2完成。

2 結果

2名檢查者間比較得到的kappa值>0.70，表明檢查者間有良好的一致性。

2.1 比較6組玷污層清除情況（表） EA組（EA-30s組、EA-60s組）、PUI組（PUI-30s組、PUI-60s組）與對照組（對照-30s組、對照-60s組）玷污層清除效果有差異，差異有統計學意義（P< 0.05），且EA組和PUI組玷污層清除效果優于對照組；EA-60s組與PUI-30s組玷污層清除效果有差異，差異有統計學意義（P< 0.05）且EA-60s組玷污層清除效果優于PUI-30s組。

EA-30s組與EA-60s組間差異無統計學意義（P> 0.05）；PUI-30s組與PUI-60s組，差異無統計學意義（P>0.05）；對照-30s組與對照-60s組差異無統計學意義（P>0.05），結果見附表。

附表 6組的玷污層的平均值（±s）( Mean Value of the Smear Layer of the 6 Groups（±s）)

附表 6組的玷污層的平均值（±s）( Mean Value of the Smear Layer of the 6 Groups（±s）)

注：*有相同上標字母的組別表示兩組間比較無統計學意義（P>0.05）。

組 別 數量 整體 冠 1/3 中 1/3 尖 1/3 EA-30s組 10 3.56 ± 0.92#* 2.28 ±0.21 3.39± 0.38 4.71± 0.30 EA-60s組 10 3.35 ± 1.06# 2.25 ± 0.27 3.19± 0.42 4.68 ± 0.32 PUI-30s組 10 3.82± 0.76* 3.82± 0.69 4.51 ± 0.58 4.88 ± 0.25 PUI-60s組 10 3.60 ±0.72# 1.61 ± 0.29 2.53 ± 1.30 4.18 ± 0.78對照-30s組 10 4.15 ± 0.61§ 2.25 ± 0.53 2.98 ± 0.86 4.73 ± 0.49對照-60s組 10 4.22 ±0.96§ 1.88± 0.60 2.65 ± 0.71 4.63 ± 0.35

3 討論

本研究的目的是應用3% NaOCl作為基礎沖洗液，17% EDTA作為終末沖洗液，配合PUI、EA或側方開口沖洗針進行根管沖洗30秒或60秒，比較根管玷污層的清除效果。

本研究結果顯示，被動超聲或Endoactivator輔助NaOCl進行根管沖洗比僅使用側方開口沖洗針能更有效地去除玷污層，這與Rodig T的研究相似。當NaOCl接觸牙本質表面的有機物時，NaOCl使有機物液化，同時NaOCl分子不斷消耗，導致在牙本質表面的NaOCl濃度下降。在NaOCl濃度降低的同時，持續地攪動沖洗液可以有效地提高NaOCl的作用效果。增加NaOCl與根管壁的接觸可以更有效地溶解有機物。所以通過機械攪動的方式使NaOCl及時更新并去除殘余的組織可以提高玷污層的清除效果。超聲和聲波器械能在根管內產生聲微流。由于超聲或聲波的工作尖在根管內振動，其附近的液體無方向性地、不依賴時間循環產生的作用。通常呈現為沿著整個銼向內和向外的渦流，工作頻率越高，振幅越大，銼越細，則聲流速度越強。聲流效應可產生剪切力，可以去除根管壁上的碎屑和玷污層，同時，進入聲流區的生物物質受到剪切力而分解。所產生的聲微流帶動液體運動，使沖洗液更新，最終提高玷污層的清除效果。

本研究結果顯示Endoactivator輔助NaOCl進行根管沖洗比被動超聲輔助NaOCl沖洗清除玷污層更有效，與Caron的研究結果一致。理論上說，工作尖振動頻率越高，振幅越大，沖洗液流速就越快。被動超聲比Endoactivator玷污層清除效果本應該更好。然而，本研究顯示被動超聲的玷污層清除效果比Endoactivator差。Macedo等的研究表明超聲沖洗即使在最小的頻率也能產生空穴效應，而聲波即使在最高頻率也不能產生空穴效應。盡管被動超聲的頻率比Endoactivator高，但由于根管內空間的限制導致被動超聲工作尖振動幅度受阻，沖洗液流速受限，因此并沒有產生更好的玷污層清除效果。但是，由于超聲沖洗的過程中，工作尖不可避免地會接觸到根管壁，對根管壁牙本質產生切割作用，產生新的玷污層，影響其作用效果。Endoactivator雖然在沖洗過程中也會接觸到根管壁，但由于其工作尖光滑，對根管壁不產生切割作用，不會產生新的玷污層。這就解釋了強度更低的聲波清除玷污層的效果反而優于強度高的超聲。

Kennedy等提出，根管壁的不規則形態會影響根管系統的完全封閉。本實驗中根管壁上幾乎沒有形成損傷，這主要是由于Endoactivator工作尖表面光滑，堅韌，靈活，在振蕩過程中，對根管壁牙本質無切割作用。超聲波在根管沖洗中能產生瞬間空穴作用，當氣泡增大到一定程度，突然猛烈爆破產生巨大能量,能夠分解生物組織而產生非線性振動。而這種震動可以損傷根管壁，影響根管系統的完全封閉。

本研究表明所有沖洗方案根尖區玷污層清除效果都比較差，均不能完全清除玷污層。這與許多學者的研究相似。此外，本研究結果還表明無論使用何種沖洗方案，冠1/3區和根中1/3區的玷污層清除效果均優于根尖1/3區。這可能是由于根尖1/3區牙本質小管數量相對較少，開口小。且隨著年齡的增加，牙本質礦化程度增加，而且根管直徑從根管口至根尖區逐漸變小，沖洗液到達根尖區的量少且回流差。

由此可見，使用EA和PUI可以提高玷污層的清除效果且沖洗30秒和60秒產生相似的玷污層清除效果。使用EA攪動NaOCl 60s可以產生最大的玷污層清除效果。