閉合性腸損傷術(shù)后腹部并發(fā)癥的分析與臨床研究

金 威易成建李元軍陳 揚

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院肛腸科，遼寧 遼陽 111000）

閉合性腸損傷術(shù)后腹部并發(fā)癥的分析與臨床研究

金 威1易成建2李元軍2陳 揚3

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院肛腸科，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討腹部閉合性腸損傷術(shù)后腹部并發(fā)癥的臨床治療價值。方法 嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，從早期、足量、廣譜、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，術(shù)中徹底排除腸內(nèi)容物及灌注。保證吻合口供血良好，對位良好，縫合嚴密，無張力。結(jié)果 本組手術(shù)治愈240例，術(shù)后死亡12例。術(shù)后腹部并發(fā)癥90例，其中切口感染64例，腹腔膿腫14例，切口裂開和腸瘺各6例。結(jié)論 在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，對腹部閉合性腸損傷術(shù)后腹部并發(fā)癥，既要非常細致的探查，又要靈活處理各種損傷，減少患者的傷痛，提高患者生存率。

閉合性腸損傷；腹部并發(fā)癥；療效分析；預(yù)后

腹部閉合性腸損傷是常見的外科急腹癥。本院自2010年1月至2014年12月經(jīng)手術(shù)治療腹部閉合性腸損傷252例，術(shù)后各種并發(fā)癥108例，筆者僅就其中腹部并發(fā)癥90例加以分析研究，現(xiàn)將療效結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組252例，男226例，女26例，年齡6～75歲，平均年齡27.6歲。本組以撞擊傷、車禍傷和墜落傷為主。術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷8例，空腸76例，回腸138例和結(jié)腸30例。單純腸管損傷188例，其中腸管壁不完全傷2例，多器官損傷64例。本組一處腸管損傷180例，二處腸管損傷58例，三處腸管損傷14例。

1.2手術(shù)方式：施行腸修補196例，腸切除對端吻合46例，右半結(jié)腸切除并十二指腸單純修補2例，腸系膜小支血管結(jié)扎并腸修補6例，遺漏腸不完全傷2例。還實施了脾切除8例，肝修補術(shù)6例，胰腺修補和膀胱造瘺術(shù)各4例。

2　結(jié) 果

本組手術(shù)治愈240例，術(shù)后死亡12例。術(shù)后腹部并發(fā)癥 90例，其中切口感染64例，腹腔膿腫14例，切口裂開和腸瘺各6例。

3　討 論

3.1發(fā)病率：外傷性腸損傷分為腹部閉合性腸損傷和腹部開放性腸損傷，前者是主要的類型，國內(nèi)報道其發(fā)生率為89.8%～91.7%［1-4］。腹部閉合性腸損傷主要部位在小腸，其發(fā)生率為82%～90.1%，術(shù)后腹部并發(fā)癥發(fā)生率各家報道不一，見表1。

3.2閉合性腸損傷部位及并發(fā)癥含腹部開放性損傷

3.2.1切口感染和腹腔膿腫：切口感染和腹腔膿腫是腹部閉合性腸損傷術(shù)后常見并發(fā)癥，也是預(yù)防和治療重點。腹部閉合性腸損傷術(shù)后發(fā)生切口感染和腹腔膿腫的特點是：一是內(nèi)源性細菌感染，需氧菌主要以革蘭陰性桿菌和腸球菌為主，厭氧菌主要以革蘭陽性桿菌的脆弱類桿菌為最多，特別是回腸遠段和結(jié)腸；二是多菌性混合感染，少則2種，多至6種［5-6］。2012年以前126例采用腹腔沖洗引流，并用青、鏈霉素，結(jié)果術(shù)后發(fā)生44例切口感染和12例腹腔膿腫，這種抗生素應(yīng)用僅對腸球菌有協(xié)同作用，對陰性桿菌則可能降低［7-8］，致使感染發(fā)生率高。而2012年以后的126例除采用氨芐青霉素和甲硝唑外，其他同前，結(jié)果術(shù)后發(fā)生20例切口感染和2例腹腔膿腫。符合上述腹腔感染采用抗生素治療原則。所以切口感染和腹腔膿腫發(fā)生率明顯降低。世界衛(wèi)生組織推薦的氨芐青霉素+慶大霉素+甲硝唑值得在臨床應(yīng)用。

3.2.2腹壁切口裂開：切口裂開原因主要是切口愈合不佳或腹內(nèi)壓增高，或兩種原因同時存在。本組6例均為急性切口裂開，就其原因是術(shù)后肺感染，切口感染與麻醉過淺和縫合不佳所致各2例。預(yù)防措施：①針對上述諸因采取有效措施。②腹膜縫合采用單純結(jié)節(jié)與橫褥式縫合交替進行，必要時加用腹膜外全層減張縫合等。致使2012年后至今未再發(fā)生切口裂開［9-10］。

3.2.3腸瘺：腸瘺是腹部閉合性腸損傷術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，雖原因甚多，但就其本組6例發(fā)生的低位回腸痰的原因是：①對多發(fā)傷探查不細，遺漏比較隱蔽部位的回腸不全傷。本組2例膀胱破裂并回腸不全傷，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)膀胱破裂行修補造痰術(shù)，遺漏了腸漿肌層撕裂的處理，導(dǎo)致腸瘺。因此，術(shù)中應(yīng)詳細探查，不要因獲得了一種陽性征象就終止探查。②掌握腸損傷的腸修補與切除的適應(yīng)證不確切。本組2例回腸破裂附近有兩處漿肌層撕裂和腸系膜損傷，本應(yīng)施行腸切除對端吻合卻采用簡單的腸修補，造成術(shù)后腸瘺。術(shù)者必須熟悉修補和切除的適應(yīng)證，又要靈活處理各種損傷。

表1　腸損傷術(shù)后腹部并發(fā)癥

3.4.3處理距回盲瓣10 cm內(nèi)的回腸對端吻合不當(dāng)。本組2例距回盲瓣15 cm的回腸破裂，其遠近端均有腸挫傷，行腸切除后遠端僅剩7 cm進行回腸對端吻合致腸瘺。分析其原因可能為近升結(jié)腸側(cè)系膜保留少，損傷了回結(jié)腸動脈的回腸支所致［11-12］。對此應(yīng)行回盲部切除回升結(jié)腸對端吻合為佳。

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1671-8194（2015）28-0126-02